硬化性肺细胞瘤学习笔记及病例分享

硬化性肺细胞瘤(pulmonary sclerosing pneumocgtoma.psp)曾用名“肺硬化性血管瘤”、“所谓的肺硬化性血管瘤”。自1956年Liebow和Hubbell首次描述并命名为“肺硬化性血管瘤以来，文献对其来源、性质及命名一直争论不已。1981年WHO肺肿瘤分类将其归入瘤样病变；1999年WHO肺肿瘤分类将其定义为真性肿瘤并归入杂类肿瘤项下；2015年WHO将其从肺杂类肿瘤划归入肺腺瘤，并重新正式命名为“硬化性肺细胞瘤”，主要基于认识到硬化性肺细胞瘤（PSP）是由原始呼吸上皮衍生的肿瘤。

临床特点：硬化性肺细胞瘤（PSP）是一种少见的肺部良性肿瘤，患者通常无症状（常常体检发现），好发于中年女性（患者年龄11-80岁，女性患者超过80%）。CT常显示：周边型、界限清楚、密度均匀的孤立性圆形或类圆形结节。少数病例可以多发，甚至累及双肺。

病理检查:大体所见:典型的硬化性肺细胞瘤（PSP）多位于肺周边，呈孤立的实性结节，无包膜，与周围肺组织界限十分清楚，易剥离（剖开时常有“膨出感”），也可以呈支气管内息肉样生长。直径多<3cm（0.3-8cm）。切面实性或海绵状，偶有不同程度囊性变。颜色和质地因组织成分不同而表现为灰黄色、灰白 、灰红色、灰褐色，质软或因硬化而质感如橡皮。镜下所见：主要包括四种结构和两种分化不同的细胞。四种结构：实性区、乳头区、出血区（血管瘤样区）、硬化区。两种细胞：被覆在表面的立方细胞、间质内的圆形或多角形瘤细胞。四种结构：1.实性区（图1）：主要由片状排列的圆形或多角形细胞构成，其间可见由表面立方细胞围成的管状或腺样结构散落其中。2.乳头区（图2）：乳头状结构表面被覆表面立方细胞，乳头间质由圆形或多角形瘤细胞构成而非纤维血管轴心（即细胞性乳头）。3.出血区（血管瘤样区）（图3）：可见大小不等的囊腔，囊腔内衬“表面立方细胞”而非血管内皮细胞，腔内见红血球，酷似“血管瘤”。4.硬化区（图2）：富含致密胶原的透明变性的纤维成分，伴继发改变：含铁血黄素沉积、胆固醇结晶、泡沫细胞及其他炎性细胞，散在数量不等的肥大细胞（图4）。硬化区可分布在乳头状结构的间质轴心、血管瘤样结构的周边、实性结构内。多数PSP同时含有两种或两种以上结构，或几种结构混合存在、相互移行或以某种结构为主。有时细胞和结构会出现一些变异情况：细胞性乳头内瘤细胞被胶原纤维所代替，形成硬化性乳头；实性区的瘤细胞梭形变呈束状或漩涡状排列等。两种细胞：1.表面立方细胞：其形态与Ⅱ型肺泡上皮相似，衬覆在乳头、腺体、腺管和囊腔结构表面，胞质丰富，嗜酸或略嗜碱，可见核内包涵体。2.间质内细胞：可埋在四种结构的间质中，是构成实性区和乳头间质的主要成分。细胞较小，呈圆形或多角形，大小较一致，胞质嗜酸或空亮，中位温和的细胞核、染色质细腻，可有小核仁。免疫组化：CK、TTF-1、Vim和Ki67（一般＜2%）是硬化性肺细胞瘤（PSP）诊断和鉴别诊断的最佳组合。

表面立方细胞：CK（+），TTF-1（+），Vim（-）EMA（+）

间质内瘤细胞：CK（-），TTF-1（+），Vim（+），EMA（+）

鉴别诊断：主要包括类癌和乳头状腺癌，依据1.大体所见：硬化性肺细胞瘤（PSP）多位于肺周边，孤立、界清的实性结节（剖开有“膨出感”）。2.镜下特点：四种结构及两种细胞。3.特征性免疫组化。4.结合临床特点：多为中年女性，无明显症状，常常体检发现。可将硬化性肺细胞瘤（PSP）与类癌、乳头状腺癌鉴别开来。

预后因素：大多数硬化性肺细胞瘤（PSP）表现为良性，尽管有复发和淋巴结转移的报道，但目前的观点认为硬化性肺细胞瘤在临床上是良性的。有研究认为存在P53突变、Ki67指数＞2%，浸润性生长或已发生淋巴结转移的病例，至少应属于恶性潜能未定性肿瘤，但这些尚需要随访进一步证实。

  如上所述，PSP通常表现为肺周边型实性结节，临床常采取肺穿刺活检方法，却难以取到典型病变，故难以明确诊断。手术切除时常需术中冰冻诊断来决定手术方式，然而，术中冰冻镜下病变以一种结构为主时，尤其细胞和结构出现一些变异情况时，最易造成误诊。会给术中冰冻及穿刺活检诊断带来困难和挑战。                现分享我们工作中遇到的2个病例，进一步提高对本病的认识：

病例1：患者，女，82岁，肺CT显示：右下叶背段见一类圆形浅分叶结节影，大小约1.6*1.7CM，边界尚清。行肺穿刺活检。镜下所见：可见实性区，大小较一致的圆形或多角形瘤细胞弥漫排列（图1，图2）。实性区与出血区移行。硬化区（图3），局部见硬化性乳头结构，乳头表面被覆表面立方细胞，硬化区可见钙化（图4）。实性区与出血区移行（图5）。免疫组化：CK-P（表面立方细胞+，实性区瘤细胞-），TTF-1（表面立方细胞+，实性区瘤细胞+），Vim（表面立方细胞-，实性区瘤细胞+），EMA（表面立方细胞+，实性区瘤细胞+），Ki67（约2%+），CD56（-），Syn（-），CgA（-）。

病理诊断：右肺下叶结节穿刺活检：（结合免疫组化结果），符合硬化性肺细胞瘤。

病例2：患者，女，67岁。体检发现右肺上叶结节1周，伴咳嗽、咳痰。增强CT显示：右肺上叶实性结节约1.1x0.8cm，边缘光整。行胸腔镜下右肺上叶楔形切除术。术中送冰冻检查：见不规则灰白色组织一块，大小约1.0x0.7x0.5cm³。镜下所见：两种结构：实性区（图1，图2），硬化区（图3），实性区细胞大小较一致，排列成裂隙状、腺泡状。术后送检：楔形肺组织一块，大小约7x4x1cm³，已剖开，剖面见部分结节，切面灰白，界限清，长径约0.9cm。镜下所见：瘤组织边界清（图4），大小较一致的温和的小圆形或多角形细胞构成实性细胞区，部分细胞排列成裂隙状或腺泡状结构（图5，图6），局部见硬化区（图7）。    免疫组化：CK-P（实性区瘤细胞少数+，表面立方细胞+），TTF-1（实性区瘤细胞+，表面立方细胞+），Vim（实性区瘤细胞+，表面立方细胞-），Ki67（＜2%+），CD56(灶+），CgA（-）Syn（-）。    病理诊断：右肺上叶结节：（结合免疫组化结果），硬化性肺细胞瘤。编辑:盖俊达 博士 沈阳迪安病理实验室