直肠管状绒毛状腺瘤，伴高级别上皮内瘤变

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病例简介：患者张某，男，62岁，本月4号因大便带血，在当地县医院行结肠镜检，发现直肠肿物，镜下活检，分别在当地和省里检验中心做病理诊断为：管状绒毛状腺瘤。13日来我市人民医院，建议开腹手术，后来我院，从肠镜报告看，肿物带蒂，顶端直径在1cm左右，建议镜下治疗。患者于15日收入院，并行镜下治疗，采用圈套器电凝切除，术中无出血。切除组织体外观察约1.5x1.1x0.5cm大小，表面欠光滑，色暗红。将切除组织送病检，我院和市某三甲医院病理科会诊后诊断为：直肠管状绒毛状腺瘤，伴高级别上皮内瘤变。意思是重度非典型增生，不排除癌变。
      讨论目的：1.这例即使有癌变，考虑为早期直肠癌，属息肉隆起型中的蒂型。而息肉隆起型在组织学上多为粘膜内癌。采用镜下圈套器切除是否可以达到完全切除，术中应该注意什么？
                        2.这类隆起型一般发展较慢，不宜向深层浸润。问病理科，他们是把切除标本沿纵轴剖开，他们是根据位于中心的细胞形态判断可能癌变，是不是说明未向深层浸润？

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图1当地医院肠镜报告

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图2我院肠镜及镜下治疗

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图3病理

      题外话：1.这例肠镜先前医院只检查到脾曲，因为疼痛未检查到底。对于这类肠道肿瘤患者，不能排除多发，还是应该克服困难，肠镜应进至回盲部。
                    2.在许多中医院甚至省级中医院肛肠科都有结肠镜，我们市人民医院虽然没肛肠科，结肠镜也一样有外科大夫轮流操作。因此科里有这个项目，就应作为基本技能去掌握。坛子里有要去进修的，有询问技巧的，应声寥寥。我是基本个人自学的，借此谈谈个人一点体会：
                    1）进修肯定是需要的。但觉得还是不要过急，不要对进修寄多大希望，别指望3月半年就学会了，这会进修别指望老师手把手的教你。我们这有去进修的，头两个月根本就不让你摸镜子，再者他们工作量大，如果没基础，老师不会闲坐等你在那半个小时脾曲还没过去。还有一类情况，就是你进修的医院镜子可能比你们的镜子好很多，人家镜子能调硬度，一个检查床就上万，我们是自己花300做的木头床，镜子早使得软绵绵，旋钮也不能自动复位了。有的大夫进修时会做，回到本院一摸自己的破镜子一点感觉都没了。因此，在本院有机会就自己尝试尝试，我曾经用自行车轮胎自己做了结肠模型，下午没病人自己练，熟练旋钮，体会方向。
                    2）学就学单人操作，不求于人，不受制于人。两年前，跟科里个大夫做双人镜子，他从不叫你摸操作部，光让你往里送镜子，一旦进镜不顺，错都在你。我也不争辩，后来偶然看到工藤进英的结肠镜单人操作，我有意识的在送镜子过程中加入旋转等技巧，后来那人一走我接过来，开始单人操作。学习方法是看书、上网和实际操作相结合。书主要看的是工藤的那本书，我还根据这本书做了个幻灯；上网，加入了个内镜***，遇到问题就向他们讨教，然后上网搜一些人的操作体会，既有初学者的，也有专家级的，最好的一篇是对中山六院李初俊教授的访谈，很实用，很受启发。再就是在网上看视频，真正教怎么做的视频很少，就看他们的操作画面，选择操作时间相对较长的，那种1分钟做到底的，只供欣赏，时间长的，你可以跟着进镜过程熟悉肠腔走行，琢磨人家通过什么技巧前行的；实际操作就是把书上网上学到的拿到自己操作中去检验，一点一点去体会。
                    3）无论做什么，要把减轻病人痛苦放在第一位。我开始做镜子，有时一个镜子得做1个多小时，但我掌握一点，少充气，动作别莽撞，病人痛苦不大，有时做完后，病人认为你很细心认真。现在一般的镜子10分钟左右就能完成，有些病人真的感觉不到疼痛。
                    4）技巧方面我简单提几点。首先少充气多吸气，能判断出前面方向就行，许多镜子越做越难，就是充气太多，把角度变锐了，自己给自己找的麻烦；别一味勇往直前，越是好走越要退中带进，遇到弯曲腔不明显，别指望充气，有时退一步海阔天空；多体会旋转进镜和退镜；小旋钮即左右旋钮过肝区之前尽量不要用。

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是否达到完全切除，还要看所切除标本切缘是否有癌浸润，这一点送检者应在申请单上注明。这个病例镜下手术参照一般的腺瘤手术即可，注意防止并发症的发生，其关键还是在于病检回报，以下情况者应考虑进一步手术：蒂部或切缘有癌浸润、低分化癌、淋巴管血管发现癌栓等。你的这个病检报告关键点没有报切缘情况，但所报的“高级别上皮内瘤变”在2000年世卫组织分类中被划到癌前病变，应该问题不大，只能随访观察了。另外从图片上来看好像蒂并不是很长，是否行EMR更为稳妥些？