病历摘要

患者男性，32岁，患者于住院前10日出现头痛、恶心，无明显诱因可寻，不伴呕吐。住院前1周开始发热，体温最高达39.0℃，有咳嗽、咽痛，头痛呈持续性，以额顶部明显。因病情不缓解，遂来我院急诊。急诊医生检查患者除有颈抵抗外，无明显神经系统体征。行腰穿检查，脑脊液初压210mmH₂O，脑脊液标本白细胞计数105×10⁶/L，中性粒细胞65%，单核细胞35%，Pandy试验阴性，蛋白30mg/dl，糖84mg/dl，氯化物135mmol/L。脑脊液标本涂片找细菌阴性，抗酸染色阴性。急诊拟诊“病毒性脑膜炎”收住入院。

查体：体温39.9℃，脉搏92次/分，呼吸22次/分，血压120/80mmHg。发育正常，营养中等，急性热病面容，自动体位，查体合作。全身皮肤未见苍白、皮疹、出血点、瘀斑，黏膜无充血、无疱疹。咽部稍红，扁桃体不大。呼吸动度双侧对称、适中，双肺呼吸音粗糙，未闻及干湿啰音。心界不大，心律整齐，心音有力，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脾未及，肠鸣音正常。

神经系统查体：神志清楚，言语流利，回答切题。定向力完整正常。视力视野粗查正常，眼球活动充分，无眼震，无复视，瞳孔等圆等大，光反应灵敏，双侧睑裂等宽。面纹对称，示齿、鼓腮、闭目有力。听力正常。双侧软腭抬举好，悬雍垂居中，咽反射存在。伸舌居中。感觉系统完整存在。四肢肌力V级，肌张力正常。共济运动好，指鼻试验和踵膝试验正常。四肢腱反射对称适中，无病理反射。颈抵抗，颏胸距三横指，Kernig征阳性。

实验室检查：外周血血红蛋白14.4g/dl，白细胞计数9000，中性粒细胞72%，淋巴细胞28%。血钠133mmol/L，血钾4.37mmol/L，血钙7.2mg/dl，血磷6.2mg/dl。血糖146mg/dl，血氯110mmol/L。CO₂-CP 19.3mmol/L，BUN25mg/dL。肝功能检测正常。血培养未见细菌生长。

病历摘要

患者出院后4周，再度出现精神症状，说“××总理在屋顶上讲话”，有时打骂妻子和孩子，过后不能回忆，同时出现尿床。于出院后6周再次出现发热、头痛、恶心，不吐。鉴于第一次住院期间血清和脑脊液标本检查证实有单纯疱疹病毒1型感染证据，遂以单纯疱疹病毒性脑炎收住入院。

查体：内科系统检查未见明显异常。患者仍以精神症状为主要表现，有时烦躁不安，有时缄默不语。有幻听、幻视及情感障碍。神经系统检查可见四肢肌张力增高，腱反射减弱，颈抵抗三横指，Kernig征阳性。其余神经系统检查未见异常。

实验室检查：腰穿脑脊液初压150mmH₂ O，脑脊液无色透明。白细胞计数为零，红细胞计数50×10⁶/L，Pandy试验阴性，蛋白10mg/dl，糖65mg/dl，氯化物126mmol/L。脑脊液标本PCR技术检测结核杆菌阴性。

辅助检查：头颅MRI扫描示双侧颞叶异常信号，以右侧颞叶颞极、海马和颞叶深部异常信号明显。右侧岛叶异常信号，但异常信号范围并未越过右侧屏状核，文献中称这种现象为“cut-off”（图25.1）。

脑电地形图检查不正常地形图，左中央回、顶部和颞部慢波较明显。

病毒学检测：急性期血清标本抗单纯疱疹病毒1型IgG抗体滴度1∶25 600，恢复期血清标本抗单纯疱疹病毒1型IgG抗体滴度1∶640。急性期脑脊液标本抗单纯疱疹病毒1型IgG抗体滴度1∶160，恢复期脑脊液标本抗单纯疱疹病毒1型IgG抗体滴度1∶40。

病历摘要

病历摘要

患者女性，1.5岁，因发热，头痛2日，抽风3次住院。住院前两日发热，体温38.5℃，未呕吐。住院前10小时抽风，四肢发紧，口吐白沫，右侧肢体阵挛样抽动，持续约3～4分钟，共抽搐3次，抽搐缓解后，精神状态尚可，无意识障碍。既往无抽风史，头胎，足月顺产，人工喂养。体检：体温38.3℃，呼吸、脉搏和血压均在同龄儿童正常范围。神志清楚，发育良好，营养中等。皮肤黏膜无出血点。心脏、肺脏听诊正常。腹平软，肝脾不大。神经系统：脑神经检测正常。四肢肌力正常，右侧肌张力稍低，双侧膝反射亢进，站立不稳。无病理反射。颈软，Kernig征阴性。住院中，病情一度好转。住院半个月时发现右侧肢体和右眼出现不自主活动，次日全身抽搐，双眼右上方斜视，发绀，持续约1分钟。此后神志不清，体温38～40℃，大汗，呼吸急促达56次/分，心率达170次/分，四肢抽搐后，肢体活动明显减少。住院共37日，病情逐渐加重，最终呼吸停止后，心跳停止。

辅助检查：多次外周血白细胞计数范围为（2.1～9.9）×10⁹/L。血沉13mm/第一小时末，血培养阴性。住院次日腰穿，压力不高，脑脊液标本白细胞、红细胞计数均为各2×10⁶/L，蛋白65mg/dl，糖74mg/dl，氯化物132mmol/L。住院一周后腰穿，初压210mmH₂O，脑脊液标本白细胞计数18×10⁶/L，蛋白70mg/dl，糖57mg/dl，氯化物119mmol/L。死后腰穿，脑脊液标本外观灰白色，白细胞计数1000×10⁶/L，中性粒细胞占80%，红细胞计数50×10⁶/L，蛋白50mg/dl，糖39mg/dl，氯化物130mmol/L。胸片有肺炎。头颅素片未见异常。脑电图呈弥漫性慢波，无定位。头颅CT扫描报告左侧豆状核、内囊区可见2.5cm×1.5cm低密度灶，CT值24Hu，未见明显肿块效应，侧脑室、脑池扩大。

病毒学检测：双份血清和脑脊液标本检测抗人类巨细胞病毒（HCMV）IgG抗体阳性（急性期血清标本1∶400，恢复期血清标本1∶12 800；急性期脑脊液标本1∶5，恢复期脑脊液标本1∶80）。急性期脑脊液标本抗HCMV IgM抗体阳性（1∶10）。

病理解剖（剖检号A3724）

脑重940g。大脑半球基本对称，脑回稍宽，脑沟稍平。脑膜及血管未见异常。矢状窦无血栓形成，硬膜无粘连。轻度小脑扁桃体下疝。冠状切面可见脑室扩大，胼胝体有裂隙，边缘整齐。左侧中脑被盖部有出血性坏死，双侧底节似有软化。镜检：大脑额、枕、颞叶，以及底节，丘脑均可见神经细胞脱失，并有少数噬节现象。皮质第一层可见胶质细胞增生，出现杆状细胞。其余神经细胞有缺血性改变，星形胶质细胞增生，形成结节。脑实质血管周围炎性细胞形成明显套袖样浸润，其中以淋巴细胞、浆细胞、单核细胞多见，有少数分叶核细胞，未见巨核细胞。血管和神经细胞周围水肿，渗出明显。脑干各水平及小脑，颈髓血管周围有炎性细胞浸润，脑桥水平噬节现象明显。侧脑室室管膜和蛛网膜下腔有大量炎性细胞浸润。未见肉芽肿和包涵体。

病理学诊断：病毒性脑炎。

治疗过程

住院经过：患者住院后两周内持续高热，头痛，经采取药物和物理降温措施后体温有所

下降，使用脱水剂后头痛也有所好转。根据发病以来临床症状和实验室检查结果，诊断“病毒性脑膜炎”。药物治疗包括抗生素、皮质类固醇和聚肌胞等，以及中药清热凉血方剂治疗，病情稍稳定。但是，住院第6日与护士发生争吵，扬言要“打护士”，并在床上小便。患者家属称，患者做梦，称有人叫他这样做。住院第10日发现患者口唇部出现疱疹，并且出现神志恍惚，时有谵语，躁动不安。查体不合作，神经系统检查除有脑膜刺激征外，仍无定位体征和病理反射。翌日凌晨出现呼吸急促，面色青紫，意识不清，瞳孔等大等圆，光反射存在。阵发性四肢强直阵挛样抽搐，发作时牙关紧闭，咬破舌头，发作时查体无病理反射。脑电图检查各导联节律失调，有少量慢波，无定位。头颅CT扫描未见异常。诊断考虑为不典型单纯疱疹病毒性脑炎，结核性脑膜炎不能除外，在原有药物治疗基础上加用抗结核药物。使用安定类制剂控制患者抽搐发作和精神症状。除住院第一周服用过病毒唑外，未使用任何抗病毒药物。

住院期间，因患者神志恍惚、谵妄、谵语等精神症状持续存在，遂请精神病专科医院医生

会诊。认为患者的精神症状是在高热，中枢神经系统感染后出现的，时间、地点定向力不正确。病重时有意识障碍，有恐怖性幻觉，呈谵妄状态，属于意识障碍状态下的精神症状。脑电图检查结果与之相符合。建议使用氟哌啶醇。

住院15日后，患者体温逐渐恢复正常，意识状态从嗜睡转为神志清楚，回答问题正确。

神经系统检查除颈抵抗消失外，其余仍无明显变化。第四次腰穿后，脑脊液压力和脑脊液检测结果基本恢复正常。由于患者全身状况明显改善，精神症状消失，于同年8月9日住院58日后出院。在我院共做四次腰穿，脑脊液压力和脑脊液标本检查结果如表25.1。

表25.1　四次腰穿脑脊液检测结果

续表

病毒学检测：血清和脑脊液标本乙脑IgG、IgM抗体均阴性。急性期血清标本抗单纯疱疹病毒1型IgG抗体滴度1∶1600，抗麻疹病毒IgG抗体滴度＜1∶5。脑脊液标本抗单纯疱疹病毒1型IgG抗体滴度1∶5，抗麻疹病毒IgG抗体滴度＜1∶5，血清与脑脊液标本抗单纯疱疹病毒1型IgG抗体滴度比值320∶1。恢复期脑脊液标本抗单纯疱疹病毒1型IgG抗体滴度1∶20，抗麻疹病毒IgG抗体滴度＜1∶5，恢复期特异性抗体滴度比急性期呈4倍升高，作为参照抗体的抗麻疹病毒特异性抗体滴度仍为＜1∶5。

第二次住院日期：1993年10月4日

治疗过程

住院经过：患者经使用阿昔洛韦、聚肌胞和地塞米松等药物治疗，症状明显好转，精神症状消失，能够正常情感交流，讲话正常，回答切题，能够准确说出周围人的名字。偶有行为似较幼稚。肌张力、腱反射恢复正常，脑膜刺激征消失。住院46日后出院。

图25.1　患者头颅MRI成像

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