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医路相伴，成就大医
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01 病例简介
基本信息：患者，女性，41岁，身高165cm，体重80kg；
主诉：停经38+1周，自觉胎动减少半天。
既往病史：①先天性脊柱裂，位于骶4~5水平，自述有下肢麻木感，孕期无加重。②15年前诊断慢性肾炎，孕期肾功能检查未见异常。③5年前在全麻下剖宫产第一胎，孕期及围术期均平顺。
术前访视
生命体征：血压120/70 mmHg，心率75 次/min。
体格检查：①心肺听诊无异常；②张口度三横指，甲颏距6cm，颈部活动度可，mallampati分级Ⅱ级，无活动牙齿；③腹部瘢痕，骶骨后方有明显隆起，皮肤凹陷、窦道。
检查检验结果：血常规、生化、弥散性血管内凝血、尿常规、尿蛋白四项、24h尿蛋白、尿微量白蛋白、心电图等术前化验及检查结果无异常。
02 麻醉实施
11:00 患者入室，开放静脉，常规监护；
11:15 产科医师手术消毒铺巾；
11:30 手术开始，予以1%利多卡因局部浸润麻醉；
11:40 剖开子宫前，静脉注射瑞芬太尼60μg、丙泊酚150mg、罗库溴铵40mg；
11:41 剖娩出一女婴，继而给予咪达唑仑2mg、舒芬太尼15μg，行气管插管，予以丙泊酚、瑞芬太尼维持，新生儿Apgar评分1min、5 min均10分。
12:20 手术结束后，拔除气管导管，患者安返恢复室。
手术总出量600ml，其中失血量500ml，尿量100ml，总入量1500ml。
患者术后第一天，无不适症状，VAS评分平静时1分，活动时3分，于术后第4天出院。
以上病例来自网络
03 讨论与分析
1.患者应如何选择麻醉方式？是椎管内麻醉还是全身麻醉，亦或是其他麻醉方式？
隐性脊柱裂是隐性椎管闭合不全中最为多见的一种，多见于腰骶部，有一个或数个椎骨的椎板未全闭合，而椎管内容物并无膨出。绝大多数的隐性脊柱裂终身不产生症状亦无任何外部表现。
临床表现
轻症：起病时的症状有下肢力量弱，轻度肌萎缩、麻木、遗尿，有时表现为腰痛或腿痛。多为一侧下肢受累，但也有两下肢同时发生肌无力者。
中症：上述运动与感觉障碍较为明显，常见有马蹄内翻足畸形，有时出现腰痛、坐骨神经痛或伴发尿失禁。
重症：下肢表现明显肌力减退，甚至瘫痪；感觉亦明显减退或消失，常并发神经营养性改变、下肢远端发凉、发绀，出现营养性溃疡。部分患者表现为完全性截瘫及尿失禁，亦有大便、小便均失禁。少数伴有椎间盘突出或腰椎滑脱，也见有因脊髓栓引起上肢症状者。
2021版中国产科麻醉专家共识中指出剖宫产手术的麻醉方法主要包括椎管内麻醉和全身麻醉。椎管内麻醉包括硬膜外麻醉、蛛网膜下腔阻滞麻醉（以下简称腰麻）、腰麻—硬膜外联合阻滞麻醉（以下简称腰硬联合麻醉）。
一般情况下，相对于椎管内麻醉，全身麻醉显著增加母体不良事件发生率包括麻醉相关并发症、切口感染、静脉血栓等。对大多数剖宫产，只要有椎管内麻醉的适应证，建议选择椎管内麻醉。
隐性脊柱裂为椎管内麻醉禁忌证，且此患者未行MRI检查，加上患者自述腰痛及下肢感觉异常，怀疑存在脊髓栓系，虽然有文献报道，已纠正脊髓栓系的患者完善影像学确定椎管间隙后也可行椎管内麻醉，但是因无法确定此患者椎管是否存在破坏，保守起见，还是应选择全身麻醉。
剖宫产椎管内麻醉禁忌症
孕产妇拒绝；
患有精神病、严重神经官能症、精神高度紧张等不能配合操作的孕产妇；
严重脊柱畸形、外伤等可能影响穿刺的孕产妇；
休克、低血容量等血流动力学不稳定的孕产妇；
穿刺部位感染或菌血症可导致椎管内感染的孕产妇；
低凝血功能状态的孕产妇；
血小板数量<50×109/L；
中枢神经系统疾病，特别是脊髓或脊神经根病变的孕产妇；
其他可能导致椎管内出血、感染者；
2.本病例中是选择用利多卡因局部浸润麻醉切开，是否可以选择腹部的神经阻滞？
腹部手术可使用的区域阻滞方法包括腹横肌平面阻滞（TAP）、腰方肌阻滞（QLB）、髂腹下和髂腹股沟阻滞（ILIH）、竖脊肌阻滞（ESP）、腹直肌鞘阻滞（RSB）、切口浸润。
查找近5年的有关剖宫产腹部阻滞的文章发现进行腹部神经阻滞大多是用于剖宫产术后镇痛，在有关剖宫产的综述中提到目前的数据表明，剖宫产术后的腰方肌阻滞并不比腹横肌平面阻滞更有效。
腹横肌平面阻滞、伤口导管插入和单次伤口浸润都是减少术后阿片类药物消耗的有效技术，首选腹横肌平面阻滞，其次是伤口导管，然后是伤口浸润。髂腹股沟和髂腹下神经阻滞、竖脊肌阻滞和腹直肌鞘阻滞都需进一步研究，以确定在存在或不存在长效椎管阿片类药物的情况下剖宫产的有效性。
3.本病例中麻醉用药没有选用氯胺酮，氯胺酮如果作为全麻用药拥有哪些优点？
在2021版中国产科麻醉专家共识中指出氯胺酮镇痛作用强，对新生儿影响小，特别适用于血容量低、合并哮喘时的麻醉诱导。推荐剂量0.5～1mg·kg-1。艾司氯胺酮为右旋氯胺酮，较氯胺酮镇痛效能更强，苏醒更快，精神方面的不良反应更少。除此之外，有文献表明预防性使用氯胺酮可以缓解孕妇产后抑郁状态。
4.剖宫产全麻药物应该如何选择？如果直接进行全身麻醉又应该如何实施麻醉与管理？
除肌肉松弛药外, 目前常用的麻醉药及相关用药都容易透过胎盘屏障，所以全麻药物的选择和剂量控制很重要。药物作用时间更重要，一般认为麻醉诱导至胎儿娩出时间(I-D时间)＜10～15min 和子宫切开至胎儿娩出时间(U-D时间)＜3min可有效预防药物对胎儿的影响。
静脉麻醉药推荐丙泊酚，丙泊酚起效快，维持时间短，常规剂量对母体、胎儿影响较小；镇静药常用的咪达唑仑是水溶性药物，可快速进入胎盘。有研究表明，0.15mg/kg咪达唑仑就可造成胎儿呼吸抑制，因此推荐在胎儿娩出后使用。
镇痛药推荐瑞芬太尼，虽然可迅速透过胎盘，但其半衰期短，进入胎儿循环后可迅速代谢，长时间无蓄积，对新生儿一般不会造成不良影响，因此是产科全身麻醉的首选。
肌松药均不易透过胎盘，由于孕产妇反流误吸风险较高，因此推荐使用起效迅速的罗库溴铵进行麻醉诱导。
中国产科麻醉专家共识（2021版）》建议（以下简称“共识”），患者入室后，先开放静脉，连接监护仪，再予以诱导前吸氧，需要注意的是，无论急诊还是择期手术均应该按饱胃处理，应尽量避免正压通气，气管插管时可压迫环状软骨。准备好手术各项措施，并在手术开始的同时予以快速诱导、气管插管，若患者血流动力学稳定，推荐静脉注射丙泊酚1.5~2.5mg/kg、瑞芬太尼1 μg/kg、罗库溴铵0.6~1.0mg/kg。如果是接受硫酸镁治疗的孕妇肌松药可适当减量。麻醉维持可采用吸入性麻醉药或静吸复合麻醉。此外，共识还建议剖出胎儿时间<10min，尽量缩短胎儿在全麻药物下暴露的时间，且在胎儿娩出后，追加镇痛、镇静药物。手术结束后，常规给予拮抗药，患者清醒后拔管。此外，胎儿娩出之前要避免产妇过度通气，以免造成胎儿宫内缺氧。
