再聊一下剖宫产

原创 白衣咸饭2 白衣咸饭

剖宫产是最古老的手术之一，英文中叫cesarean section，德文中叫Kaiserschnitt。之所以如此，最广说法的是与恺撒大帝有关，真伪有待考证。在现代医学建立之初，术式已基本成熟。但那时没有输血技术，没有抗生素和麻醉，剖宫产手术的死亡率很高。当时难产基本上都是使用产钳或胎头吸引术。在麻醉、消毒与输血技术完善后，剖宫产术和阑尾切除术差不多，成为普及最广的医疗技术之一。有些乡镇卫生院的医生也会做这种手术。但如果要把剖宫产的指证掌握好，却非一日之功。

对于一些明显的指证，如骨盆出口狭窄、骨盆严重畸形、脐带先露或脱垂等，大学生毕业生都得掌握。这类指证在临床上称为绝对指证。绝对指证还有前置胎盘、胎盘早剥等等。尤其是胎盘早剥，即使胎儿已经死亡，也要通过剖宫产把胎儿取出来，否则会产生很严重的并发症，危及产妇生命。有时很多病人或家属想不通，“孩子都没了，还要做手术？”当然。还有些情况如连体婴、忽略性枕横位、颏前位等。这些患者如果选择经阴道分娩，也是不可能的。

在致命性的指证中，还有妊娠合并心脏病。以前对心脏病患者，建议一律结扎，或在妊娠早期中止妊娠。但有些患者偷偷怀孕，也不做产前检查，其实很危险。我曾见到过一位母亲，因严重心脏病医生建议把孩子打掉，她就一直避开医生。等到临产后才来医院，但到达医院时已有了严重的急性左心衰，没几分钟就死在了我们老主任的怀里。其实，妊娠合并心脏病大可不必偷偷摸摸。

在严密的医疗监护下，渡过了第一个危险期后（32－34周），早点采取措施，在有充分准备的情况下，直接做剖宫产，或许还有一线希望。如果在临产后才来医院，医生对患者的心、肝、肾、肺等脏器功能一无所知，临产后又来不及检查，就非常危险，严重的威胁母婴生命。当然，并非所有的妊娠合并心脏病都需要剖宫产。哪些情况需要剖宫产，哪些情况需要产钳助产，需要产科、麻醉、ICU与心脏病等学科的专家对患者的情况进行全面评估。如果估计患者不会发生心力衰竭，美国妇产科医师协会建议经阴道分娩，但使用产钳助产。而我国的医患关系实在是太紧张，这个问题上中美两国的专家有着截然不同的看法。

头盆不称是个很具有争议的指证。什么叫头盆不称？并无严格的医学定义，但在很多情况下，经阴道分娩的确非常困难，甚至不可能生出来。比如说持续性枕横位、枕后位，是经阴道还是经剖宫产生？自然情况下比较难，但使用产钳术也可以经阴道分娩。尤其在产力非常强大的情况下，部分枕横位患者可以转为枕前位，所以早点决定分娩方式对患者并无好处，而过晚决定分娩方式，又有使人吃两次亏的感觉。是剖还是（自己）生？有时真的很难决策。

临床上，更多的指证不是这么绝对，医学上叫“相对指证”。这些指证在某些条件下可以经阴道分娩，但从长远或胎儿的利益出发，剖宫产较好。比如臀位的分娩，以前很强调胎儿大于3500g才建议剖宫产，但现在很多人对臀位的孕妇，无论胎儿大小，一律进行剖宫产。理由都是为了胎儿的安全。这种说法既有其合理性，又有片面性。还有脐带绕颈，以前很难发现，现在通过超声检查，绝大多数可以在术前检查时发现。是生还是剖？自己生不仅很痛，而且容易发生宫口已开全但胎头不下（脐带拉着）的情况，容易发生新生儿窒息。那时候再使用产钳或吸引产，家属会同意吗？但问题是，并非所有的脐带绕颈都生不出来。以前没有剖宫产的时候，绝大多数人不是都生下来了么？所以在这类情况下，医生会和家属商量，很多人都会选择剖宫产。

除了母亲、产道这些因素外，因胎儿因素采取剖宫产的越来越多。如严重的妊高征、妊娠合并糖尿病、严重的高血压或系统性红斑狼疮等，在胎儿长得比较小的孕产妇，以前都觉得自己生没有问题，但现在却倾向于剖宫产。一个重要原因，就是这些状况下胎儿发育得不完善，在长达8个多小时的分娩过程中，胎头难以承受那么长久的压力，容易合并新生儿颅内出血，很多医生建议剖宫产。这个问题也有家属提出异议，这么小的毛毛还生不出来吗？其实，问题的实质不在于生不生得出来，而在于生出来之后的存活率以及有无并发症。所以说，剖宫产的指证是越来越多，越来越复杂。

是剖宫产好还是自己生好？不仅家属、产妇会提这个问题，医生也常常问自己。以前曾有人做过调查，发现剖宫产的患者，无论是母亲还是胎儿，死亡率都高于经阴道产。也有人把这种事情拿出来说事。其实，经阴道产的母亲，基本上都排除了基础疾病，属于生理产科，而经腹部手术产的母亲，要么有母亲方面的原因，要么有胎儿方面的原因，绝大多数是病理产科，后者的预后当然比前者要差，由于构成比不同，简单的比较实际上是不科学的。

剖宫产虽然是个常规手术，但还是有风险的。首先是剖宫产很容易发生产后出血，严重时需要切除子宫，甚至有患者因产后出血而失去生命；其次是羊水栓塞，抢救很难，死亡率很高。当然这种极端的例子并不多，最常见的问题是产后容易发生腹腔内脏器黏连，导致腹部疼痛和再次生育困难；子宫切口疤痕妊娠；子宫内膜异位症，导致痛经等；像术后伤口感染，比起这些问题来，就只能能算小儿科了。

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原标题：《再聊一下剖宫产》

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