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作者：郑州市中心医院卒中中心 陈园园
背景：妊娠期卒中是一种罕见但具有潜在破坏性的疾病。可能的原因包括糖尿病、高血压、吸烟、动脉夹层、血栓形成和卵圆孔未闭引起的反常卒中、抗磷脂综合征或心肌病。关于重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）在妊娠期急性卒中患者中的应用存在持续的争论。
病例汇报：一位37岁患者，在怀孕第5周时出现急性左侧偏瘫，NIHSS为8分。既往史有高血压、肥胖（BMI=38）、童年时风湿热以及5个月前怀孕20周时的自然流产。查脑MRI检查显示右侧大脑中动脉区域存在弥散受限，然T2序列中无异常信号改变，灌注检查未见不匹配。所有的颅外动脉和颅内动脉都正常。患者接受了标准剂量的静脉注射rtPA治疗，发病至治疗时间为92分钟。患者肢体逐渐恢复，从最初的瘫痪到轻度的感觉运动障碍，2周后NIHSS为4分。颈动脉超声、长程心电图监测和实验室检查（包括抗磷脂抗体、蛋白C和S）均正常。经食管超声心动图显示主动脉瓣有多个圆形结构，判断为风湿性所致（图1）。
患者接受乙酰水杨酸100 mg/d治疗14天。由于卒中被认为是起源于主动脉瓣病变的心源性栓塞，同时伴有妊娠早期的潜在高凝状态，因此患者在定期控制抗Xa因子水平的情况下改用经体重调整的大剂量依诺肝素钠。产科医生在怀孕第8周后添加100mg/d的乙酰水杨酸，以预防先兆子痫，但是为了防止动脉导管闭合，在怀孕第34周停止应用。
3个月后，患者mRS为1，在怀孕的第38周进行了择期剖宫产手术，生下一个健康男婴。随后皮下注射全剂量低分子肝素6周，然后再次改用乙酰水杨酸。
讨论：对于负责任的神经科医生来说，决定在怀孕患者中进行系统溶栓是一项极其艰巨的任务，需要非常快速地分析rtPA对患者和胎儿的获益/风险比。静脉注射rtPA是急性卒中发病4.5小时内的一线药物，但传统上怀孕被视为应用rtPA的相对禁忌证，并且在随机试验中一直是明确的排除标准。由于rtPA分子量大，为72,000 kDa，因此不能穿过胎盘，也没有致畸的证据。然而，人们仍然担心可能出现的副作用，如子宫出血、胎盘早剥和胎儿死亡。据报道，由于不同的血栓栓塞原因所致系统性溶栓病例中，高达8%出现母体出血性并发症。
文献中有12篇关于妊娠期全身溶栓的报道（表1）。我们的报告符合以下事实：所有溶栓后出生的儿童都是健康的。据我们所知，我们的病例记录了妊娠早期接受溶栓治疗，并记录了母婴出生后的有益结果。治疗后，大多数母亲的功能状态得到改善。基于这些经验，我们得出结论，在全面考虑风险/受益比后，不应拒绝对怀孕卒中患者进行系统性溶栓。
来源：郑州市中心医院卒中中心
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