异常分娩胎位异常

关键点

1.胎位异常包括横位、臀先露及头先露胎头位置异常。

2.头先露胎头位置异常包括持续性枕横位及枕后位、胎头高直位、枕横位中的前不均倾位、面位、额位等，不易做到早期诊断，它是在分娩过程中逐步由正常发展到异常情况。

3.分娩过程中若发现有任何异常应做阴道检查及超声显像以确定胎头位置，给予恰当的处理，避免形成头位难产。

胎儿性难产可归纳分为胎位异常、胎先露异常和胎儿发育异常性难产。胎儿异常在难产中占有相当重要的位置，可从两方面影响分娩：一是胎位异常，包括横位、臀先露及头先露胎头位置异常，其中头先露胎头位置异常包括持续性枕横位及枕后位、胎头高直位、枕横位中的前不均倾位、面位、额位等；二是胎儿发育异常，包括胎儿巨大及畸形，后者有包括联体双胎、无脑儿、脑积水、胎儿肝、肾肿瘤，胎儿腹水、多囊肾等。本节主要对胎位异常进行阐述。

分娩时正常胎位占90％，而异常胎位约占10％。头先露胎头位置异常发生率为6％～7％,臀先露约3％，近来，由于臀先露外倒转术已少做，因之臀先露发生率有上升趋势，横位及复合先露少见。

头先露时胎头不以枕前位俯屈通过产道而分娩者称为胎头位置异常。若胎头衔接异常，则为胎头高直位；若内旋转受阻，则发生持续性枕横位或枕后位；若胎头姿势异常如胎头仰伸，则成前顶先露、额先露或面先露；若胎头侧屈，则为不均倾位。以上胎头位置异常均可能使胎头下降受阻，宫颈扩张延缓或停滞，产程延长，母儿损伤、产后出血及感染的危险均显著增加。胎头位置异常还是导致发生胎膜早破、潜伏期延长、活跃期异常及第二产程延长的重要原因之一。

胎头位置异常，部分是由于母体骨盆形态异常之故，而胎头位置异常本身又进一步增大了胎头通过骨盆的径线，以致成为头位难产的首要因素。胎头位置异常不容易做到早期诊断，它是在分娩过程中逐步形成，由正常发展到异常情况。分娩过程应仔细监护，若发现有任何异常应做阴道检查及超声显像以确定胎头位置，给予恰当的处理，避免形成头位难产。

一、持续性枕后位

【定义】

传统的定义指胎头以枕后位衔接于骨盆入口，经过充分试产，至中骨盆及盆底仍不能自然旋转至枕前位，而持续于枕后位状态，致使分娩发生困难者，称持续性枕后位（persistent occipitoposterior position)。

凡是正式临产后，经过充分试产（积极处理后产程仍无进展），当终止妊娠时，不论胎头在骨盆的入口、中骨盆或骨盆底，只要其枕部仍持续位于母体骨盆后部，即称为持续性枕后位。应当指出，持续性枕后位经徒手旋转为枕前位或枕直前位后自然娩出者，仍应诊断为持续性枕后位。

【发生率】

持续性枕后位是常见的胎头位置异常，发生率一般为4％～5％，但也有报道差别较大，为0.8％～27.1％，主要原因在于诊断枕后位时间早、晚不同和对持续性枕后位定义的认识不同。若按胎头衔接并下降至中骨盆及盆底仍持续为枕后位，则其发生率必然较低。另外，重庆医科大学附属第二医院用超声显像观察221例孕产妇的胎方位，发现临产后枕后位占33.03％，其中53.13％在产程中可自然转至枕前位分娩，29.69％仍持续为枕后位，故持续性枕后位的发生率为9.6％。

【病因】

持续性枕后位的发生原因尚不十分清楚，一般认为可能与下列因素有关。

1.骨盆形态异常 男型骨盆及猿型骨盆的入口平面前半部狭窄，后半部较宽，更适合于胎头以枕部衔接；漏斗型骨盆的中骨盆面及出口面横径狭窄，妨碍枕后位胎头向前旋转，而持续性枕后位。Diesopo认为，90％的持续性枕后位是由于骨盆形态异常引起，是胎头适应骨盆前半部窄小、后半部宽大、前后径长的表现。

2.骨盆狭窄 均小骨盆狭窄，枕后位胎头在中骨盆难以进行大于90°的内旋转，常易停滞于枕后位。

3.头盆不称 胎头与骨盆大小不相称时，妨碍胎头内旋转，使持续性枕后位的发生率增加。

4.胎头俯屈不良 胎头以枕后位入盆时，胎儿脊柱与母体脊柱靠近，不利于胎头与胎背形成一弧形曲线，妨碍胎头俯屈以适应骨产道的自然弯曲度。由于胎头俯屈不良，甚至略为仰伸，以致胎头以枕额径（11.3cm）通过产道，较枕前位时以枕下前臼径（9.5cm）通过产道的径线大1.8cm或更多，这不利于胎头内旋转及下降，而持续于枕后位状态造成难产。

5.宫缩乏力 子宫收缩乏力不易推动胎头内旋转，可致产程受阻，其中原发性宫缩乏力者仅占12.2％，而继发性占31％。因此，子宫收缩乏力也往往是持续性枕后位的重要原因，如宫缩乏力得以纠正，可能使枕后位旋转成枕前位娩出。

6.子宫内外环境的影响 胎盘附于子宫前壁，前壁的子宫肌瘤及充盈的膀胱等，均可阻碍胎头向前旋转。

【分娩机制】

胎头以枕后位入盆时，可以有以下几种分娩机制：

1．当骨盆、胎儿及宫缩均正常时，大多数枕后位胎头的枕部可以自然向前旋转135°，成为枕前位自然娩出（图17-3-1)。因此，胎头以枕后位入盆者，一般不视为异常。

图17-3-1 枕右后位时胎头完成135°内旋转以枕前位娩出

2.少数以枕后位入盆的胎头在骨盆腔内不能进行正常的内旋转，而出现以下情况：

（1）枕后位（枕左后位或枕右后位）胎头向后旋转45°,使胎头矢状缝与骨盆前后径方向相一致，然后下降至盆底称为低直后位或枕直后位（图17-3-2)。此时若胎头俯屈良好，则枕骨在骶岬前方，大囟先露与耻骨联合下方，以大囟为支点，胎头继续俯屈，使顶部、枕部相继自会阴前缘娩出，继而胎头仰伸，额、鼻、口、颏相继自耻骨联合下方娩出。胎儿躯干娩出后，胎儿肢体娩出与一般正常分娩过程相同。此种分娩机制见于骨盆正常，胎儿较小、产力强者，是枕后位经阴道自然分娩的方式（图17-3-3)。但是，若枕后位胎头虽内旋转为枕直后位，而胎头俯屈不良，呈半仰伸状态，则胎儿的额部先露于耻骨联合下方，逐渐娩出鼻根部，以鼻根部为支点，胎头俯屈，娩出大囟、头顶及枕部，胎头再仰伸，继续娩出鼻、口、颏、胎头全部娩出（图17-3-4)。这种分娩机制较前者困难，需用产钳或胎头吸引器助产。

图17-3-2 枕右后位转成枕直后位娩出

图17-3-3 枕后位胎头俯屈较好的分娩机制

(1)大囟为先露，以A表示，位于耻骨弓下为支点；(2)仰伸时以B位于会阴处为支点；(3)通过产道的胎头各个平面的径线

（2）枕后位胎头向前旋转45°并下降至骨盆底，形成胎头低横位，呈持续性枕横位。

（3）胎头在骨盆腔内不进行内旋转，而持续于枕右后位或枕左后位，若胎头停留在+2或+2以上不再下降，则阴道分娩困难，需行剖宫产结束分娩；若胎头下降至盆底，可徒手旋转胎头至枕前位后再行产钳助产；若胎头旋转不动，估计阴道助产有困难，亦应行剖宫产。

【对母儿的影响】

持续性枕后位如不及时处理，对母亲尤其对胎儿危害大，滞产的发生率为49.15％，产后出血率为14.14％，胎儿窘迫率为37.37％，新生儿窒息为24.24％，新生儿死亡率为5.9％。

图17-3-4 枕后位胎头俯屈较差的分娩机制

（1）额为先露，以A表示，位于耻骨弓下为支点；（2）仰伸时以B位，于会阴处为支点；（3）通过产道的胎头各个平面的径线，胎头各平面径线大于图17-3-3所有径线情况

【临床表现与诊断】

1.临产后不久，产妇感觉腰骶部胀痛，随产程的进展，宫缩加强而明显。

2.由于胎头枕骨位于骨盆后方，直接压迫直肠，产妇过早出现排便感及肛门坠胀，甚至在宫颈扩张3～5cm时，产妇不自主地向下屏气。

3.由于产妇过早屏气，腹压增加，常出现宫颈水肿，尤以宫颈前唇水肿多见。

4.产程图异常

（1）枕后位胎头俯屈不良，衔接缓慢甚至不能衔接，先露部不能紧贴子宫颈，故常伴有继发性宫缩乏力，活跃期宫颈扩张延迟或停滞。

（2）宫颈开全后胎头下降延缓或停滞，致第二产程延长。

5.腹部检查 在母体前腹壁的大部分（2/3）可扪及胎肢，胎背偏向母体侧方或后方，胎心音在母体腹侧偏外侧或胎儿肢体侧最响亮。有时，可在胎儿肢体侧耻骨联合上方摸到胎儿颏及面部。

6.肛查及腹部联合扪诊 当宫颈口扩张至3～5cm时，可采取肛查及腹部联合扪诊。肛查时常有直肠后部较空虚感，手指将胎头往上顶，有利于另一只手在腹部上触摸胎儿颏部。若肛查触及胎头矢状径在骨盆右斜径上，颏在耻骨联合左上方，为枕右后位；若矢状缝在骨盆左斜径上，颏在耻骨联合右上方，则为枕左后位。故肛查及腹部联合扪诊有利于早期发现枕后位。

7.阴道检查 是确诊枕后位的重要方法。一般在宫颈扩张3～4cm时，阴道检查即能确定胎方位。将两手指伸入宫颈口内检查，当胎头水肿不明显时，矢状缝及囟门的位置不难确定。若矢状缝在骨盆的左斜径上，前囟在骨盆的右前方，后囟在骨盆左后方则为枕左后位；若矢状缝在骨盆的右斜径上，前囟在骨盆的左前方，后囟门在骨盆的右后方则为枕右后位（图17-3-5)。宫颈完全或近完全扩张时，若扪及胎儿耳廓朝向后方可作为诊断枕后位的标记。此外，必须扪清双顶径是否已经衔接，切不可被水肿的胎头所迷惑。

图17-3-5 阴道检查的枕后位

【处理】

临产后，胎头以枕后位入盆时，除了少数在产程中持续于枕后位状态而致分娩困难以外，多可在产力推动下胎头内旋转为枕前位而经阴道顺产。因此，若产前检查无头盆不称或临界，枕后位均应给予阴道试产的机会，但产程中应进行严密的观察。

1.第一产程

（1）潜伏期：潜伏期应耐心期待，减少干预，保证产妇充分的营养和休息。若精神紧张、睡眠不好或宫缩欠佳者，可予以哌替啶或地西泮肌注，消除产妇疲劳，可使宫缩逐渐转频。进食少者应补液。

（2）活跃期：应严密观察产程进展，积极处理。

如宫口扩张至6cm时宫颈扩张速度显著加快，如宫颈扩张率＜lcm/小时，可人工破膜；如宫缩欠佳，无头盆不称，可及早使用缩宫素。

值得一提的是，第一产程中胎头未完全衔接，宫颈未完全扩张，若行手法旋胎头至枕前位，易出现宫颈裂伤、脐带脱垂等严重并发症，且失败率高，故不推荐第一产程行手法旋转胎头。

另外，宫口尚未开全，产妇即可因胎头压迫直肠产生排便感，应劝告产妇不可过早屏气用力，以免引起宫颈前唇水肿，影响产程进展。

2.第二产程 宫口开全后，胎先露仍停留在+2或+2以上不再下降，若骨盆无漏斗型狭窄，胎儿中等大小，试徒手转胎位至枕前位，如徒手转胎位成功，胎头继续下降，可在双侧阴部神经阻滞麻醉后，待其自然分娩或阴道助产。若骨盆有漏斗型狭窄，胎儿较大，胎头较高或徒手转胎位失败，需立即行剖宫产术。

凡是经过较长时间试产，并经各种处理后，产程曲线表现为宫颈扩张延缓或停滞，应考虑剖宫产。阴道助产只用于胎头达+3或更低者。不宜使用中位产钳助产。

枕后位胎头达+3或+3以下，可出现两种情况。第一种情况是胎头呈低直后位、可以产钳助产。上产钳的方法同枕前位，但牵拉时应尽量将产钳柄适度的向上向外提，协助胎头俯屈，避免胎头俯屈不良造成软产道的严重损伤。必须指出，低直后位不宜以胎头吸引器助产，因低直后位胎头常略带仰伸，呈前囟先露，胎头吸引器助产使负压直接作用于前囟，可损伤颅内组织，造成新生儿颅内出血。第二种情况是胎头持续于枕后位，若胎头先露部达+2或+3，目前均主张徒手旋转胎头至枕直前位。术时先将胎头略往上推，但上推的高度应不高于0位，待胎头转正后，术者的手暂不放松，等一两阵宫缩后，胎头下降至+3或+3以下再上产钳。钳柄方向应先持平，微微向上，然后再向上提。产钳柄、产钳叶方向向后向下，使胎头滑过耻骨联合下降。在这种情况下可用产钳旋转胎头由后位至前位。Kielland产钳是最好的。如枕后位胎头已达盆底，又非前囟先露，先徒手旋转，失败后可用胎头吸引器助产。将胎头吸引器置于胎儿枕部，不要放在囟门上，边旋转边牵引，娩出儿头效果较好。不论用何方法均必须先准确查清胎方位，然后枕右后位应做顺时针方向旋转；枕左后位应做反时针方向旋转。另有一点应引起注意，产程延长后由于产道的挤压，颅骨重叠，胎头水肿形成，当胎头已达+3或+3以下，胎头双顶径尚在坐骨棘水平面以上，胎头最大径线尚未通过最窄的中骨盆平面。若施行产钳术时必须清楚此点。阴道检查要仔细，明确胎头是否降至+3以下。

3.第三产程 处理及产后注意事项：第三产程产妇疲劳，应预防产后出血，积极应用宫缩剂，会阴切口较大深者，积极预防感染，对准缝合。

二、持续性枕横位

大约50％的胎儿在妊娠晚期或临产前以枕横位入盆，因此，枕横位是头先露的正常衔接方位。胎头以枕横位入盆后，多数能自然旋转至枕前位而经阴道自然分娩。若胎头不能自然旋转至枕前位或胎头以枕后位入盆后向前旋转至枕横位时停顿，均可能形成持续性枕横位。

【定义】

胎头以枕横位衔接，至中骨盆或盆底，尚未自然转至枕前位者，称为持续性枕横位（persistent occipital transverse position)，又称胎头低横位（deep transverse arrest)。

持续性枕横位与持续性枕后位一样，无论胎头在骨盆的哪一个平面，均可能持续于枕横位状态。因此认为凡正式临产后，经过充分试产，至分娩结束时，无论胎头在骨盆哪一个平面，只要胎头矢状缝与骨盆横径平行，仍持续处于枕横位，均称为持续性枕横位。

【发生率】

持续性枕横位在胎头位置异常中发生率最高，通常情况下约50％的孕妇其胎儿以枕横位入盆，到产程晚期都会内旋转至枕前位分娩，仅5％的胎儿最终以枕横位娩出。

【病因】

1.骨盆形态异常 常见于扁平型及男型骨盆，共占42.23％。其中扁平型骨盆占23.88％。由于扁平型骨盆前后径小，男型骨盆入口面前半部狭窄，使入口面可利用的前后径较短，故胎头多以枕横位入盆，男型骨盆的中骨盆横径短小，胎头下降过程中难以转至枕前位，而持续于枕横位。

2.头盆不称 因骨盆狭窄，头盆大小不称，以枕横位入盆的胎头向前旋转受阻。

3.胎头俯屈不良 此时胎头通过产道的径线相应增大，妨碍胎头内旋转及下降。

4.宫缩乏力 多因继发性宫缩乏力影响胎头内旋转及下降。

【分娩机制】

多数枕横位在产力推动下，胎头枕部可向前旋转90°称为枕前位最后自然分娩。如不能转为枕前位，可以有以下几种分娩机制。

1.部分枕横位于下降过程中胎头无内旋转动作，从临产到分娩结束，均为枕横位，称为持续性枕横位。

2.如果胎头以枕后位衔接，下降过程中不能完成大于90°的内旋转，而是旋转至枕横位时即停顿下来，称为持续性枕横位，这是枕后位发展的结果。

【对母儿的影响】

持续性枕横位的难产倾向大，多数需要手术助产将胎儿转成枕前位娩出。

【诊断】

宫口近开全或开全后，胎头位于中骨盆及盆底时，出现产程异常，胎头下降停滞，阴道检查示胎头矢状缝在骨盆横径上，前后囟均能扪及，即可诊断持续性枕横位。其临床特点：

1.腹部检查 扪及胎儿肢体及胎背在腹前壁两侧各占一半，胎心音在下腹部偏外侧最响亮。耻骨联合上方触及的胎头比枕前位及枕后位宽。因枕横位时扪及的胎头两侧为枕额径的两端，平均11.3cm，为头先露胎头不俯屈或不仰伸时的最宽纵径。耻骨联合上扪及的两侧颅顶不等高，胎头枕骨所在的一侧高于额骨所在的一侧。若为枕左横位，于下腹部的左侧，耻骨联合左上方扪及枕部（形圆质硬），枕部如在耻骨联合上3指高，则右侧的额部可能仅有1指高；如为枕右横位，方向则相反。随访胎头是否下降，应以枕骨侧为标准，枕左横位时总在耻骨联合左上方触摸枕部高低，下次检查切不可更换到耻骨联合右上方触摸，所摸到的是额部，只在耻骨联合上1横指，而误认为胎头已经下降2横指。

2.肛查 胎头矢状缝在骨盆横径上。

3.阴道检查 胎头矢状缝在骨盆横径上，通常前后囟均能扪及，后囟在母体左侧称枕左横位，后囟在母体右侧称为枕右横位。

【处理】

凡以枕横位入盆者，除明显头盆不称外，均应试产。若试产过程中出现产程异常，可加强子宫收缩力。当宫颈口扩张开全或近开全时，将手伸入阴道内将拇指与其余四指自然分开握住胎头向前旋转为枕前位，枕横位纠正后胎头一半均能很快下降，经阴道自然分娩或用产钳助产或胎头吸引器助产。若徒手旋转胎方位失败，胎头位置较高，尚在+2以上，则应行剖宫产术。

三、胎头高直位

【定义】

当胎头矢状缝位于骨盆入口面前后径上时，称为胎头高直位（sincipital presentation)，是一种特殊的胎头位置异常。

胎头高直位又分为两种，一种是胎头的枕骨在母体骨盆耻骨联合后方，称高直前位，又称枕耻位（occipitopubicposition)（图17-3-6)；另一种是胎头枕骨位于母体骨盆骶岬前，称高直后位，又称枕骶位（occipitosacral position)（图17-3-7)。胎头高直位是一种很不利的胎位，若不及时诊断和处理，对母儿危害均较大。尤其高直后位，几乎均需剖宫产结束分娩，故属于严重的异常胎位，应予以特别重视。高直前位50％～70％可经阴道分娩。

图17-3-6 高直前位（枕耻位）

图17-3-7 高直后位（枕骶位）

【发病率】

胎头高直位在胎头位置异常中排第三位，值得重视，发病率国内文献报道占分娩总数的1.08％，国外文献报道的发病率为0.06％～1.60％。发病率存在较大区别主要在于是否漏诊。

【病因】

胎头高直位的病因尚不明确，可能与以下因素有关：

1.头盆不称 重庆医科大学附属第二医院45例高直位中头盆不称者11例，头盆临界不称者27例，两者相加占总数的84.4％，头盆关系正常者仅占7例，占总数的15.6％。

2.骨盆形态及大小异常 如骨盆入口面狭窄或变形，漏斗型骨盆狭窄，尤其男型及猿型骨盆入口面的形态易使胎头以高直位衔接。

3.胎头异常 胎头太大、太小或胎头形态呈长形。

4.胎膜早破 系胎头高直位的原因还是结果，尚有争议。有学者认为，在妊娠末期或临产初期，胎头未固定之前，胎位可能发生变动，当胎头由母体一侧转向另一侧时，胎膜突然破裂，羊水迅速外流，胎头迅速落于骨盆入口上，形成胎头高直位。也有报道胎膜早破可能使胎头不能恰当的旋转，胎头矢状缝被固定在骨盆入口前后径上，形成胎头高直位。

5.悬垂腹 腹部松弛，两侧腹直肌分离，使胎背处于前位，有可能发生高直位。

【分娩机制】

高直前位临产后，胎头极度俯屈，以枕骨下部支撑在耻骨联合处，额、顶、颏转向骶岬。由于胎头极度俯屈，首先是大囟滑过骶岬，然后是额部沿骶岬向下滑动，一旦胎头极度俯屈的姿势得以纠正，胎头不需内旋转，可按一般枕前位机转通过产道分娩，但因胎头的入盆与下降遇到困难，整个产程较长。若俯屈得不到纠正，胎头无法入盆，就需以剖宫产结束分娩。

高直后位最突出表现是胎头高浮，迟迟不能入盆。这主要是由于胎头枕部与胎背所形成的弧形正对着母体向前突出的脊椎腰骶部，前凸的腰骶部妨碍胎头下降，较长的胎头矢状径又位于较短的骨盆入口前后位上，致使胎头高浮而无法衔接入盆。若胎背能向一侧旋转45°称为枕左后位或枕右后位，胎头即有可能下降，在临床实际工作中，高直后位能够入盆并经阴道分娩是极少见的。

【临床表现及诊断】

1.胎头不衔接和不下降 胎头高直位主要表现为胎头的衔接和下降均有困难，高直前位可能衔接入盆而转为正常产程，高直后位胎头不入盆，不下降。胎头下降受阻、嵌顿、压迫膀胱，可引起胎头变形水肿、宫颈水肿及膀胱水肿而发生排尿困难和尿潴留。

2.宫颈扩张延缓或停滞 因胎头下降受阻影响宫颈扩张。可表现为宫颈扩张5～6cm时胎头下降停滞，甚至宫颈近开全或开全，先露仍在坐骨棘水平或以上。

3.产程延长 胎头高直位中高直后位绝大多数需以剖宫产结束分娩。若对胎头高直后位认识不足，延误诊断，常可致产程延长。

4.腹部检查 高直前位时胎头是正直前位，胎头横径较短，检查者感觉胎头偏小与胎体不称比例。孕妇腹部完全被胎背所占据，触不到胎儿肢体。胎心音在下腹中线或稍偏左处最清楚。

高直后位时在下腹正中耻骨联合上方可触及胎儿颏部，枕骨与下颌骨在一水平面上，孕妇腹部完全被胎儿肢体所占据，这是诊断高直后位很重要的体征。胎心音在下腹中线附近稍偏右最清楚，因胎心音由胎儿前胸传至腹壁，故较枕前位时由胎儿背部传导而来的胎心音更响亮。由于胎心音响亮，故在下腹左右两侧均可听见。即使在同一孕妇，不同检查者所标明的胎心音位置也可能不相同，这种胎心音位置忽左忽右的现象有助于诊断高直后位。

5.阴道检查 高直位时胎头矢状缝与骨盆入口平面的前后径方向一致，有时可略偏左或右，但左右不超过 15°。高直前位时后囟靠近耻骨联合，前囟靠近骶骨。相反，高直后位时后囟靠近骶骨，而前囟靠近耻骨联合。胎先露均高悬于“0”位以上。

由于胎头紧紧嵌顿于骨盆入口处，产程停滞，胎头压迫宫颈的时间过长，妨碍宫颈的血液循环，由阴道检查常可发现宫颈水肿及胎头水肿，胎头水肿的大小与宫颈扩张大小相符合，一般直径3～5cm。高直前位时，因胎头极度俯屈，胎头水肿一般在枕骨正中；高直后位时，因胎头有不同程度的仰伸，故胎头水肿在两顶骨之间。

胎头高直位容易漏诊。在临产早期腹部检查时如遇有可疑体征，而产程进展较慢，应及时做阴道检查明确诊断。早期诊断非常重要，可减少母婴的并发症。

【处理】

高直前位时，胎儿枕部若能向一侧转45°至枕左前位或枕右前位，即有可能正常分娩。一般可采用加强宫缩，使其自然转位，但必须是骨盆正常，头盆相称，经检查后，严密观察1～2小时的产程进展，如失败应手术产。

高直后位时，胎头若向一侧转45～至枕左后位或枕右后位，则可按枕后位的分娩机制进行。总的说来有两种方法可以使胎头转位：①加强宫缩促使胎头转位；②徒手旋转胎方位。但是高直后位即使在严密观察下静滴缩宫素，并予以足够的时间试产，转位成功的机会很少。徒手旋转胎方位，则必须宫颈开全或近开全才有可能进行，但高直后位时宫颈很少能开全，即使宫颈开全，胎先露不下降，转位的成功率也不高。因此，一旦诊断明确，应立即行剖宫产术，以避免对母儿造成危害。

四、前不均倾位

【定义】

枕横位的胎头以前顶骨先入盆者称为前不均倾位（an-terior asynclitism) 。

胎头以枕横位入盆时，可以有三种倾位（图17-3-8)，一种为均倾位（synclitism)，即胎头双顶同时进入骨盆入口，胎头矢状缝在骨盆入口平面中轴线的横径上；若胎头侧屈，后顶骨先入盆，并滑入骶岬下，则为后不均倾位（posteriorasynclitism)；若胎头前顶骨先入盆，则为前不均倾位。前两种胎头入盆倾势是正常的。但胎头为前不均倾位时，前顶骨先入盆，落于耻骨联合后方，致使后顶骨搁于骶岬上而不能入盆，随着产程进展，宫缩加强，胎头侧屈加重，而胎头始终不入盆，最终以剖宫产结束分娩。这很明显，在枕横位时后不均倾是较前不均倾位更有利的分娩机制。

图17-3-8枕横位时胎头入盆的三种方式

【发病率】

前不均倾位的发病率在胎头位置异常中占第4位。发病率在0.68％左右。

【病因】

1.头盆不称 国内的报道中头盆不称占有较大比例。

2.骨盆倾斜度过大 胎头可利用的骨盆入口面较小，胎头不易入盆，后顶骨搁于骶岬上方，前顶骨先进入骨盆入口。

3.悬垂腹 孕妇腹壁松弛，子宫前倾，使胎头前顶骨先入盆。

4.扁平骨盆 骨盆入口前后径小，胎头双顶不能入盆，为适应骨盆形态，胎头侧屈，前顶首先入盆。64例前不均倾位中，2例为扁平骨盆狭窄，骶耻外径分别为17cm及17.5cm。

综上所述，当骨盆倾斜度过大，悬垂腹或腹壁松弛时，胎儿身体向前倾斜，可使胎头前顶先入盆，若同时有头盆不称，则更有可能出现前不均倾势这种异常胎位。

【临床表现及诊断】

1.胎膜早破 易同时发生胎膜早破。

2.胎头不衔接 前不均倾时，胎头不易衔接，即使衔接也难于下降。

3.活跃期停滞 多在宫口扩张至5～6cm时产程停滞。

4.尿潴留 产程延长，子宫收缩乏力，引起神经反射性尿潴留，此外胎头前顶骨紧紧嵌顿于耻骨联合后方压迫尿道，故前不均倾位病人可于临产早期出现尿潴留。

5.宫颈水肿 前不均倾位时胎头前顶骨紧紧嵌顿于耻骨联合后方压迫宫颈，使血液和淋巴液回流受阻，导致宫颈受压迫以下的软组织水肿。

6.胎头水肿 由于产程停滞，胎头受压过久，可出现胎头水肿，水肿的范围常与宫颈扩张大小相符，一般直径为3～5cm，故称之为胎头“小水肿”。枕左横位前不均倾位时，胎头水肿应在右顶骨，枕右横前不均倾位时，胎头水肿应在左顶骨。剖宫产取出胎儿后，因检查胎头水肿部位，这是核实前不均倾位的可靠方法。

7.腹部检查 胎背与胎体的关系与胎心音的位置基本与一般枕横位相同。所不同的是绝大多数前不均倾位的胎头无法入盆。在临产早期，可在耻骨联合上方扪到一圆而硬的隆起，此即嵌顿于耻骨联合后方的胎头前顶部，以后逐渐摸不到此顶骨，系因产程进展，胎头侧屈不断加重，埋于胎肩后而无法由腹部触及，此时胎头与胎肩折叠于骨盆入口处，胎肩可达耻骨联合上缘，表现为胎头已经入盆的假象。有时因胎头折叠于胎肩后而胎肩高高地耸起，高出于耻骨平面，在剖宫产术中一旦切开子宫，胎肩及上肢即可从子宫切口处突出来。

8.阴道检查 阴道检查时在耻骨联合后方可触及前耳，感觉胎头前顶紧嵌于耻骨联合后方，盆腔前半部被塞满，而盆腔后半部则显得很空虚，系因后顶骨大部分尚在骶岬以上。胎头矢状缝在骨盆横径上但逐渐向后移而接近骶岬，这是由于胎头侧屈加深所致（图17-3-9，图17-3-10)。阴道检查时，应注意将前不均倾位与枕前位和枕后位相鉴别。前不均倾位时，胎头前囟与后囟均向后移，若为枕左横前不均倾位时，前囟可在骨盆面时钟方向7°～8°处，后囟在4°～5°处。由于胎头位置较高，宫颈口仅扩张3～5cm，很难将前囟及后囟均扪诊清楚，往往仅能扪及颅顶的一部分。若仅摸到后囟在4°～5°处又可能误诊为枕左后位。因此，阴道检查诊断前不均倾位的关键在于摸清矢状缝的走向是否与骨盆的横径相平行，并向后移靠近骶岬，且同时前后囟均一起向后移。前不均倾位易被误诊和漏诊。

图17-3-9 前不均倾位胎头侧屈，胎头前顶骨嵌在耻骨联合后，

后顶的大部分尚在骶岬之上

图17-3-10 前不均倾位胎头侧屈，胎头之矢状缝在骨盆的横径上，后移

【预防与处理】

首先要预防前不均倾位的发生，凡是会引起前不均倾位的因素，可于产前或临产早期尽量予以纠正，如妊娠晚期腹部松弛或悬垂腹者，可加用腹带纠正胎儿向前倾斜。

前不均倾位的诊断一旦确定，除极个别骨盆正常或较大，胎儿较小，产力强者可给予短期试产外，其余均应尽快做剖宫产术。

有时诊断未能于手术前完全确立，但按产程图观察已无继续进展可能者，也必须尽快剖宫产结束分娩，不然产程延长后不但对母儿带来危害，也会使手术遇到困难。产程较长者施行剖宫产术时，胎儿前肩已抵达耻骨联合上方，胎头未能入盆，侧屈逐渐加重，胎头紧贴后肩，转向骨盆入口后方，这种情况被称为“忽略性前不均倾位”，随着诊断水平不断的提高，应避免发生这种忽略性前不均倾位。切开子宫下段时，因胎肩骑跨于耻骨联合上，故上肢很容易脱出于切口外。

五、面先露（颜面位）

分娩过程中，当胎头极度仰伸，以面部为先露时成为面先露（face presentation)，又称颜面位。其方位指示点为颏。根据颏部与母体骨盆的关系可以分为颏左前、颏左横、颏左后、颏右前、颏右横、颏右后六种不同的颜面位（图17-3-11)，而以颏左前及颏右后位较多见。

图17-3-11 面先露及其六种胎方位

颜面位时，胎儿枕骨与背部贴近，颏部远离胸部，呈挺胸弯腰姿势，往往是产程中由于额先露继续仰伸而形成。

【发生率】

面先露的发生率不高，据国内外报道，大约0.20％～0.27％，经产妇多于初产妇，其比例为3∶1。

【病因】

引起面先露的原因是多方面的，任何有利于胎头仰伸或妨碍胎头俯屈的因素都可能促成面先露。

1.骨盆狭窄或胎儿巨大者，在临产后胎头衔接受阻，仰伸为面先露的可能性增大。Hellman等统计141例面先露中39.4％有骨盆入口狭窄。

2.经产妇 悬垂腹是发生面先露的另一因素。胎背向前或与枕骨成同一方向，于是胎儿颈椎与胸椎仰伸，形成颜面位。

3.无脑儿、胎儿甲状腺肿大，脐带绕颈、前置胎盘、羊水过多等均可促使胎头以仰伸姿势嵌入骨盆入口发生面先露。

【诊断】

1.腹部检查 由于胎头极度仰伸，入盆受阻，胎体伸直，故宫底位置较高。颏前位时，胎儿肢体靠近母腹前壁，易被触及。胎心音由胎儿胸前壁经母体腹前壁传出，故在胎儿小肢体所在一侧的母体下腹部听诊胎心音最响亮。颏后位时，由于胎儿枕部靠近胎儿背部，在孕妇下腹部靠近耻骨联合上方处可扪及明显高起的胎头，且胎头枕骨隆突与胎背间有明显的凹沟，胎心音则因胎儿胸壁远离孕妇腹前壁使传导受到影响，故响度较弱。

2.肛查 可触及高低不平、软硬不均的面部，常因面部有水肿而不以与臀先露区别，故临床诊断面先露必须依靠阴道检查。

3.阴道检查 是确诊面先露最可靠的方法。一般在宫口开大3～5cm时进行。如在阴道内扪及胎儿的口、鼻、眼眶及颧骨各部，即可确诊为面位。行阴道检查时，若胎膜未破，应先行人工破膜，破膜后可触及高低不平的面部器官。由于胎儿面部受到产道的压迫，常有水肿、淤血。组织变得较脆，检查时动作要十分轻柔，以免损伤面部皮肤。检查时应注意与臀先露相鉴别，偶可将胎儿的口误认为肛门，将颧骨误认为是坐骨结节，但肛门与坐骨结节是在一条直线上，而口与颧骨形成一个三角形，可以作为鉴别面先露和臀先露的参考（图17-3-12)。另外，若阴道检查时触及胎儿肛门，则手指上附有胎粪，与面先露时手指触及胎儿口腔不难鉴别。检查时必须查清胎儿颏的方位，以便决定分娩方式。颏前位可能经阴道分娩，颏后位则需行剖宫产术，两者的分娩方式截然不同。

图17-3-12 胎面与胎臀触诊的鉴别

【分娩机制】

一般系额先露在下降的过程中胎头进一步仰伸而转变为面先露。面先露的分娩机制主要包括仰伸、下降、内旋转、俯屈及外旋转。

若产力、产道均正常，胎儿不大，颏前位可能经阴道自然娩出。胎头以仰伸姿势衔接入盆，当胎儿面部到达盆底时，胎头极度仰伸，颏部作为最低点转向前方，自耻骨弓下娩出，其后以下颌骨为支点，在产力（尤其是肛提肌收缩力）推动下，胎头相应俯屈，口、鼻、眼、额及大囟相继娩出（图17-3-13)。

图17-3-13 面先露的分娩机制

颏后位需经内旋转135°呈颏前位方能自然娩出，若内旋转受阻而持续为颏后位（图17-3-14)，则因胎颈需极度仰伸方能越过骶骨，但很少有能克服者，除外早产或已浸软的胎儿在胎头与胎肩同时随胎颈一道娩出者外，足月活胎绝对不能从阴道娩出，故颏后位一般需剖宫产终止妊娠。

图17-3-14 前位及颏后位分娩示意图

【对母儿的影响】

1.对母体的影晌

（1)颏前位时多有产程延长。

（2）胎先露部不能紧贴子宫下段，常导致继发性子宫收缩乏力。

（3）胎儿面部骨质不能变形，易发生产妇会阴裂伤。

（4)颏后位时，如未能及时发现和处理，可因分娩梗阻造成子宫破裂，危及产妇生命。

2.对胎儿的影响

（1）胎儿面部变形、青紫及水肿。

（2）头骨变形，枕额径明显变长。

（3）严重者发生会厌水肿，影响吸吮动作。

（4）新生儿可保持仰伸姿势达数日，出生后需加强护理。

【处理】

面先露均在临产后发生，事先难以预防，临产后如出现产程异常，应及时做阴道检查，及早诊断和处理。

颏前位时，如产道无异常，子宫收缩正常，可能经阴道自然分娩；如第二产程延长，可行低位产钳助产；据颏前位分娩机制而言固然可以阴道分娩，但对产程长，胎头下降延缓者仍以及时行剖宫产为宜。颏后位难以自阴道娩出，需行剖宫产。

六、额先露

额先露（brow presentation）是指胎头的姿势处于俯屈和仰伸之间（介于枕先露和面先露之间）的位置，以最大枕颏径通过产道，持续以额为先露，又称额位。额先露是一种暂时性的胎位，因胎头可俯屈而变为枕先露，或胎头进一步仰伸而成为面先露，持续呈额先露者极少见，占头先露的0.5‰～1.0‰，经产妇多于初产妇。因额先露胎头以最大径枕颏径（13.3cm）入盆，衔接与下降均很困难，除非胎儿甚小或死胎，足月正常胎儿不可能经阴道自然娩出（图17-3-15)。

图17-3-15 额先露

【病因】

与面先露发生的原因基本相同。凡能影响胎头正常俯屈的因素均可能导致额先露。Meltzer观察到21％发生于早产、骨盆狭窄或腹壁松弛，也有学者发现额先露可能与前置胎盘、羊水过多、子宫异常或胎儿畸形有关。

【临床表现和诊断】

产程中子宫收缩良好而胎头高浮迟迟不能入盆时，应想到有此种异常胎位的可能，需进行以下检查：

1.腹部检查 额前位时，于耻骨联合上方可触及胎儿枕骨隆突及其与胎背间的横凹，但不如面先露时明显。仅凭腹部检查，很难确诊额先露。

2.阴道检查 若们及额骨及额缝，可确诊额先露。额缝一端为大囟的前半部，另一端为眼眶及鼻根部。

在临产早期诊断额先露较困难。腹部检查胎头未入盆，与胎背在同一侧。阴道检查可以确诊。另外，B超检查也有助于诊断额先露。

【分娩机制】

额先露经过胎头塑形30％可自然转变为面先露，20％可自然转变为枕先露。因额先露时胎头以最大径枕颏径（13.3cm）难以衔接，故胎儿不可能经阴道分娩。若未能及时发现和处理，可导致子宫破裂或其他严重的软组织损伤，胎儿可因窒息或颅内出血而死亡。

【处理】

临产后发现额位，因可能是一种过渡性胎位，如胎头有转为枕先露或面先露趋势，可短时间试产；如无转位趋势，应剖宫产终止妊娠。

七、臀先露

臀先露（breech presentation）是异常胎位中最常见的一种，在妊娠20周时，其发生率较高；随妊娠周的增长，臀先露发生率逐渐减低，孕30周前，胎儿呈臀位不应视为胎位异常，往往有自然回转机会。至足月分娩时其发生率为3％～4％。

因胎臀比胎头小，分娩时胎头未经变形或因过度仰伸往往后出头娩出困难，脐带脱垂亦多见，故围产儿死亡率较头位分娩明显增高，因此，近年臀先露剖宫产率显著上升至70％～90％，但是剖宫产并不是臀先露处理的最好办法，关键是孕期及时发现臀先露，尽可能促使转为头位，减少臀先露的发生率。

【病因】

1.早产 妊娠未足月，特别在30周或30周以前时，羊水量相对偏多，胎儿常取臀先露，一旦发生早产，即以臀先露方式分娩。

2.羊水过多或经产妇 此时子宫腔空间较大或子宫壁较松弛，胎儿易在宫腔内自由活动以致形成臀先露。

3.胎儿在宫腔内活动受限 致使胎头不易随妊娠月的增加而转为头位，如子宫畸形（单角子宫、双角子宫、子宫不完全纵隔等）、双胎、羊水过少等。

4.胎儿下降受阻或衔接受阻 如有骨盆狭窄、胎儿过大或相对性头盆不称、前置胎盘、肿瘤阻塞盆腔等情况。

5.胎儿畸形 如无脑儿、胎儿脑积水等。

【临床分类】

根据胎儿下肢的姿势，臀先露可分为三类（图17-3-16)：

1. 单纯臀先露 又称腿直臀先露，双腿髋关节屈曲，膝关节伸直，以臀部为先露，临床上最多见。单纯臀先露时首先通过宫颈口的是臀部加双大腿，臀部加双大腿的周径与胎头周径略同，当其通过宫颈口时，宫颈口必已开全，此时胎头没有被宫颈口卡住以致不能娩出的危险；又因为胎儿双腿架在盘曲于胸前的双上肢之前，使胎儿的双腿与腹壁之间留有空隙，避免脐带严重受压；亦不容易发生脐带脱垂。但因单臀先露时伸直的胎儿下肢支撑着胎体，使胎体和胎头之间缺乏弧度，使之不容易回转成头位，分娩时亦不利于臀部侧屈，但总的说来对分娩影响不大。

图17-3-16 胎儿各种臀产式

2.完全臀先露 又称混合臀先露，双腿髋关节及膝关节均屈曲，以臀先露与双足为先露，较单臀先露少见。完全臀先露在分娩过程中因下肢受到的阻力比臀部受到的阻力小，所以往往是下肢先下降，其位置低于臀部。完全臀先露处理得当，一般不至于形成不完全臀先露，但在胎膜突然破裂时应警惕发生不完全臀先露的可能。

3.不完全臀先露 较少见，胎儿呈直立或跪式，以足或膝为先露。不完全臀先露的确切定义应该是单侧或双侧髋关节伸直而不是下肢低于臀部，不完全臀先露有以下几种情况：①足先露，双侧髋关节与膝关节均伸直；②膝先露，双侧髋关节伸直而膝关节屈曲；③双侧先露不同，一侧为足先露，另一侧为膝先露。不完全臀先露往往是在临产过程中演变而成，最容易发生脐带脱垂，尤其是两侧先露不同的不完全臀先露脐带脱垂机会更大。

三种臀先露中单臀先露胎儿预后最佳，完全臀先露次之，不完全臀先露最差，单臀先露最适合阴道试产。

【分娩机制】

胎儿身体各部中，头的变形性最小而径线最大，肩次之，臀最小。头位分娩时，胎头一经娩出，胎体其他各部的娩出一般多无困难，但在臀先露则不同，较小的臀部先娩出，较大的头部却最后娩出，因而分娩易发生后出头困难。接生时，如能按照臀先露分娩机制适时地恰当处理，可减少臀先露的围产儿死亡率。臀先露以骶骨为指示点，有骶左前、骶右前、骶左横、骶右横、骶左后、骶右后等六种胎方位，现以单臀先露骶右前为例介绍分娩机制（图17-3-17)。

图17-3-17 臀先露的分娩机制

1.臀部娩出 临产后，胎儿臀部以粗隆间径衔接于骨盆入口右斜径上，并不断下降，其前髋部下降稍快，先抵盆底，在遇盆底阻力后，臀部向母体右侧做45°的内旋转，使前髋位于耻骨联合后方，而粗隆间径即与母体骨盆的前后径一致，此时，胎体为适应产道弯曲度而侧屈，胎臀在母体会阴部出现并娩出。继之，双腿双足亦娩出，胎臀及下肢娩出后，胎体发生外旋转，胎背转向前方或右前方。

2.胎肩娩出 在胎体发生旋转的同时，胎儿双肩径于骨盆入口面的横径或斜径上入盆，逐渐下降达盆底，此时，前肩向右做内旋转45°～90°而位于耻骨弓下，接着，胎体又侧屈于会阴后联合前，先娩出后肩及其上肢，然后又娩出前肩及另一侧上肢。

3.胎头娩出 当胎肩娩出时，胎头以矢状缝衔接于骨盆入口的左斜径或横径上，逐渐下降、俯屈，当胎头达盆底时，其枕部紧贴于耻骨联合之后并以位于耻骨弓下的枕骨下凹为支点，胎头继续俯屈，于是颏、面、额部相继露于会阴部而最终胎头全部娩出。

【诊断】

1.腹部检查 在宫底可以扪及圆而硬的胎头，按压时有浮球感，在耻骨联合上方可扪及软而较宽的胎臀，胎心音的位置较高，在脐的左上或右上方。完全臀先露时胎头在胎臀的对侧，胎头在宫底正中时应怀疑为单臀先露。

2.肛查或阴道检查 如腹部检查不能肯定为头位或臀先露时，可做肛查，如盆腔内空虚，扪不到圆而硬的胎头，而摸到位置较高的质软而形状不规则的胎臀，或扪及胎足，即可确诊为臀先露。如肛查仍不能确诊，则可做阴道检查，以区别臀先露的种类、了解宫颈口的情况及有无脐带脱垂。如胎膜已破，可直接扪到胎臀、外生殖器及肛门。如扪到的部位似胎足，可以从足趾和手指的不同及有无足跟而区别其为胎手或胎足（图17-3-18)，在扪到胎臀时应注意与面位相鉴别。在臀先露，肛门与两侧坐骨结节联成一条直线，当手指放入肛门时有环状括约肌的收缩感，指尖上有胎粪；而面位的口部及两侧颧骨呈一等腰三角形分布，手指放入口内可触及牙龈，并可扪及下颌骨。

图17-3-18 胎手与胎足的区别

3.超声波检查 孕妇腹壁厚，先露高，胎头嵌顿于肋骨下需做超声显像检查。超声检查可以了解以下情况：

（1）胎头是否仰伸，仰伸程度如何。

（2）测量胎头双顶径、胸围、腹围及股骨长度，用以估计胎儿大小。

（3）胎儿是否畸形：臀先露胎儿畸形的发病率3％，而头位仅1％。

（4）确定臀先露的类型：了解胎儿下肢是否屈曲良好，紧紧盘于胎儿腹部前且高于臀部，还是屈曲不良，盘得不紧且低于臀部。

（5）胎盘位置：胎盘在子宫前壁者不宜做外倒转术。

（6）如在臀先露旁见到一团软组织阴影，应警惕脐带先露。

【并发症】

1.臀先露分娩对胎儿和新生儿影响较大，容易发生早产，窒息，脐带脱垂围产儿死亡率是头先露的10倍。臀位胎体娩出时宫口未开全，如强行娩出胎头易造成胎头及头颈部神经肌肉损伤，颅内出血、臂丛神经麻痹、胸锁乳突肌血肿及死产。

2.臀先露分娩对母体的不良影响

（1）臀先露先露部不规则，使前羊膜囊受到的压力不均匀，易发生胎膜早破。

（2）由于其先露部不规则，不易紧贴子宫下段及子宫颈，容易引起子宫收缩乏力，致产程延长。

（3）若宫颈尚未开全过早性臀牵引术，或因臀先露助产技术掌握不当，或动作粗暴可致阴道裂伤，甚至会阴Ⅲ度撕裂，子宫颈裂伤，严重者可累及子宫下段，乃至子宫破裂。

【处理】

1.妊娠期 妊娠28周以前，由于羊水较多，胎位不易固定，30％～35％为臀先露，多可自然回转呈头位，无需特殊处理。若妊娠30～32周仍为臀先露，应当积极处理，用下述方法矫正胎位：

（1）艾灸或激光照射至阴穴：孕妇取平卧位或坐位，用艾条灸或激光照射两侧至阴穴，每天1～2次，每次15分钟，5次为一疗程。孕妇在艾灸时常感觉胎动较活跃。此法转位成功率达75％～85％。

（2）膝胸卧位：促使胎臀退出盆腔，借助胎儿重心，自然转成头先露。方法：孕妇排空膀胱后，松解裤带，俯跪于床上，胸部贴床，大腿与床成直角（图17-3-19)。每天1～2次，每次15分钟，7天为一疗程。成功率70％以上。侧卧位也可帮助倒转，骶左前位时令孕妇向右侧卧，骶右前位时向左侧卧，使胎头顺着子宫腔侧面的弧形面滑动而转位。晚上睡眠较易采用侧卧位。这样两者结合可提高效果。

图17-3-19 膝胸卧位

（3）仰卧臀高位：孕妇排空膀胱后，松解裤带，仰卧于床上，腰部用枕头或被褥垫高，使腰臀与床缘成30°～45°角，仰卧10～15分钟后，迅速将身体向胎肢侧转动，侧卧5分钟。每天2次，每次15～45分钟，3～7天为一疗程。

（4）甩臀运动：方法是令孕妇双足分开直立，双手扶桌沿，双膝及臀部顺胎头屈曲方向做规律的连续旋转，每天早晚各一次，每次15分钟，7天为一疗程。

（5）外倒转术：经上述方法失败后或直接实施此术均可。

国外有人认为，臀先露自然回转率与外倒转成功率几乎一致，且施行外倒转术可能发生早产、胎膜早破、脐带脱垂、胎盘早剥、胎儿窘迫或死亡，甚至有子宫破裂的危险性，因而不主张行外倒转术。但目前国内外多数人主张可以在正确掌握外倒转术的适应证和禁忌证的情况下，谨慎施行。

Newman建议用一种评分法估计臀先露外倒转的成功率，他选出最能影响转位成功的五项因素进行评分，见表17-3-1所示。

表17-3-1 臀先露外倒转术评分法

在266例臀先露施行外倒转术者中166例（62.4％）获得成功。平均评分为6.6±1.5，而未成功者为5.1±1.5（P＜0.05) 。

由表17-3-1可见，评分≤4分者，外倒转成功率极低。评5～7分者，成功率＞60％，评分＞8分者成功率可达80％～90％。故评5分以上者可试行外倒转术。

1）禁忌证：①曾行剖宫产术或子宫肌瘤剔除术；②不良分娩史；③骨盆狭窄；④产前出血，如前置胎盘；⑤羊水过多；⑥脐带绕颈；⑦估计胎儿体重＜2500g或＞3500g；⑧胎盘附着于子宫前壁；⑨先兆早产、胎儿慢性窘迫、胎儿畸形；⑩妊娠期高血压疾病。

2）适应证：凡无以上禁忌证者，均适于行外倒转术。

3）施行外倒转术的时机和影响因素：国内外多数学者认为施行外倒转术最佳时机为孕30～32周。但是，也有学者认为初产妇孕32周前或经产妇孕34周前，大多数臀先露能自然回转，无需行外倒转术；孕38周后因胎儿长大且羊水量相对减少，外倒转术不易成功。另外，影响外倒转术成功的因素有：腹部肥胖，孕妇精神紧张，子宫易激惹，臀先露已衔接入盆、胎腿伸展等。

4）方法：孕妇仰卧于床上，B超确定胎位。术前30分钟口服心痛定使子宫松弛。孕妇排空膀胱。听诊胎心正常。外倒转术方法见图17-3-20。

图17-3-20 臀先露外倒转术

（1）施术者两手置于胎臀两侧逐渐向内上方拖起胎臀，并用一手支撑胎臀，防止再次滑落入母体骨盆腔内；（2）术者另一手示指、中指轻按胎头枕部，使其俯屈，并向子宫体侧方推移，以缓慢下移达脐平面为度。然后注意用手固定胎头，不可松开；（3）扶住胎臀的手掌面朝上，托胎臀由子宫侧面向上移动，至脐平面与胎头相对。此时，胎儿已转为横位；（4）术者双手继续保持扶住胎臀向上并促使胎头俯屈向下的姿势，胎儿躯干自行伸直以解除强迫横位，胎头转至下方成为头先露

进行以上操作时应随时听胎心，若有异常或孕妇不适，应立即停止操作。完成以上操作后再次听胎心正常者，腹部用一尺宽包布缠裹并用卷曲的小毛巾放置在胎儿下颌或颈部固定胎头，防止复转为臀先露。观察三天后复查仍为头先露者可解除固定包布，或将包布固定直至先露入盆或临产。以后每周复查一次，直至分娩。

2.分娩期 臀先露分娩的处理一直存在着争议。由于臀先露阴道分娩围产儿病率和死亡率都较高，故近二三十年来臀先露剖宫产率逐渐上升，达到70％～90％。随着剖宫产增多，围产儿病率和死亡率有所下降，但产褥感染及产后出血发生率却相应增加，胎儿羊水吸入综合征及麻醉意外也偶有发生。根据我国1985年11月头臀先露难产专题座谈会及1987年6月全国难产防治会推荐，臀先露剖宫产率宜控制在50％左右。掌握臀先露阴道助产技术仍十分重要。

分娩方式选择：

1）剖宫产：足月单臀先露选择性剖宫产的指征：①骨盆狭窄；②胎儿体重≥3500g或B超检查双顶径＞9.5cm，或胎儿体重＜2500g（若体重过小估计出生后存活可能不大，仍宜阴道分娩）；③足先露或膝先露；④B超见胎头过度仰伸，呈“望星式”；B超提示脐带先露或隐性脐带脱垂；⑥妊娠合并症或并发症，如妊娠期高血压重度子痫前期，前置胎盘，糖尿病，慢性高血压病等；⑦高龄初产；⑧瘢痕子宫；⑨软产道异常；⑩胎膜早破，胎盘功能异常。

2）阴道分娩的条件：①孕龄≥36周；②单臀先露；③胎儿体重为2500g～3500g；④无胎头仰伸；⑤骨盆大小正常；⑥无其他剖宫产指征。

3）臀先露评分法：为了臀先露分娩的危险性作出估计，1965年Zatuchni等提出评分法来对每一个臀先露的预后进行估计，统计的结果是，当评分≤3分时（表17-3-2),胎儿病率升高，产程延长者多见，剖宫产率亦上升，有较大的临床意义；但较高的评分，并不能保证一定是成功的阴道分娩，故意义较小。主要由于该评分法中，未列入臀先露的种类之故。临床上对足先露顾虑最大，完全臀先露次之，因两者导致难产及并发症的可能性较大。因此，此评分法仅可作为临床处理的参考之一。

表17-3-2 Zatuchni-Andros臀先露评分法

3.阴道分娩的处理

（1）第一产程：孕妇应卧床休息，给予足够的水分和营养以保持较好的产力，少做肛查及阴道检查；不宜灌肠，以减少胎膜破裂发生的机会。宫缩间歇，应勤听胎心音，一旦胎膜破裂，应即听胎心，若胎心音改变明显即做阴道检查，了解宫颈扩张程度及有无脐带脱垂。

若产程中出现以下情况应及时行剖宫产：①宫缩乏力，产程进展缓慢；②胎儿窘迫；③脐带脱垂；④宫口开全后，先露位置仍高，估计阴道分娩困难。

决定阴道分娩时，如临产后先露逐渐下降，宫颈口逐渐扩张，胎心音正常，可以继续等待阴道分娩。如因子宫收缩乏力而产程进展缓慢，胎儿不大，可用缩宫素静滴加强宫缩。臀与双下肢同时通过了宫颈口，才能认为宫颈口已扩张完全。因此臀位的宫颈口是否开全，不能以检查手指是否触及宫颈口边缘为准，而是以相当于胎头周径大小的胎儿臀部与下肢同时通过宫颈口才能认为宫颈扩张完全。

（2）第二产程：臀先露胎儿能自行完成所有机转而自然分娩者极少见（除非死产或早产儿），绝大多数需由接产者协助才能经阴道分娩，称其为臀先露助产。

1）臀先露助产：臀先露助产的目的是使软产道充分扩张，并按照臀先露分娩机制采用一系列手法使胎儿顺利娩出。臀先露助产可分为压迫法和扶持法两种，如系完全臀先露或足先露一般用压迫法，如系单臀先露则用扶持法助产。

●A.压迫法：要点是“堵”，宫缩时，如于阴道口见到胎足，而宫口大多未开全，此时，应立即消毒外阴部，并用无菌巾铺于外阴上，每次宫缩时以手掌堵于阴道口，不使胎足落于阴道外，当胎臀逐渐下降以致完全进入盆腔时，宫颈继续扩大，阴道亦得以充分扩张。至产妇下屏感十分强烈，其外阴膨隆，肛门松弛，胎儿的外阴部及部分臀部已显露于产妇的阴道口，而堵在阴道口接生者的手掌也感受到相当大的冲击力，提示宫口已开全，可不必再堵而准备接产（图17-3-21)。在堵的过程中要严密注意胎心率，如发现异常，可及时做会阴切口行臀先露牵引术。

图17-3-21 压迫法臀先露助产

在做臀先露助产前，凡初产妇必须先做会阴切开，切开的时间掌握在切开后一至两次宫缩胎儿的双下肢及臀部即可娩出为度。胎臀及下肢娩出后，助产者可用无菌巾包住胎儿的下肢及臀部，双手把持胎儿臀部向下牵引，当脐部露出后，将胎背转向原来胎位的一侧，一面旋转，一面向下后方牵引，露出前肩，此时，助产者可以示指及中指伸入阴道，置于胎儿前上肢的上外侧并将其压向内侧，使胎儿前上肢做洗脸样动作，扫过面部及胸部而娩出，然后将胎体提起，以同法娩出后肩及后上肢，此为滑脱法［图17-3-22（1)]。也可以用双手握持胎臀，逆时针方向旋转胎体同时稍向下牵拉，先将前肩娩出于耻骨弓下，再顺时针方向旋转娩出后肩，此为旋转胎体法助娩胎肩［图17-3-22（2)]。此时仅胎头尚未娩出，将胎背转向前方，胎体骑跨在术者左前臂上，术者将左手伸进阴道，左手中指进入胎儿口腔，以示指及无名指分别置于胎儿上颌骨两侧，右手中指按压胎儿枕部，示指及无名指分别置于胎儿颈部两侧，向下向外牵引。此时可由助手在耻骨骨联合上方加压，使胎头俯屈，待枕部抵耻骨弓时，接生者双手将胎头向上提举，使下颏、口、鼻、额相继从阴道娩出（图17-3-23)。

图17-3-22 臀先露助产助娩胎肩

图17-3-23 臀先露助产助娩胎头

●B.扶持法：扶持法只用于单臀先露，其要点是“拨”。换言之，在接生过程中要注意保持胎儿伸直的下肢折叠于胎体上，压住交叉在胸前的双臂，防止其上举。接产时，当胎臀于阴道口娩出后，接产者用手把持胎体两侧，拇指压在胎儿腿部上，其余四指扶住胎儿骶部，每次宫缩时将胎体及双腿向上抽拔，以使胎体逐步自阴道娩出。此时，术者的拇指及其他四指立即又移近阴道口，使双腿始终紧贴胎体而不致脱出阴道口外。当胎足娩出阴道后，双肩亦随之娩出，而交叉于胸前的两侧胎臂亦随之娩出，而至此再握住双足将胎体及双腿向耻骨联合方向提举，若胎头能保持俯屈位，将能顺利娩出（图17-3-24)。若在扶持的过程中胎儿下肢不慎落出，则应该用压迫助产法协助胎体、胎肩及胎头娩出。

图17-3-24 扶持法臀先露助产

需要注意的是不论采取何种助产法，胎臀娩出至胎头娩出的时间最多不得超过8分钟，否则即可因脐带受压导致胎儿发生严重缺氧，甚至死亡。

2）臀牵引术：这是一种以手术分娩的臀先露产。胎儿由下肢开始直至胎头全部由接产者牵引娩出者称臀牵引术。臀牵引术除两下肢是由接产者牵出外，其余部分的接产手法同臀先露助产，似乎两者相差不多，其实它与臀先露助产截然不同。它没有足够的时间让胎臀降到盆底、使两下肢盘屈于腹部前，又不能保证宫颈扩张完全及阴道、会阴充分的松弛。增加了分娩的难度和围产儿死亡率及并发症的发生率。因此只有在胎儿有紧急情况如宫内窘迫、脐带脱垂、死产及母体危急，而宫颈已开全或近开全时，在全身吸入性麻醉或硬膜外麻醉下施行臀先露牵引术。多数著者认为采用剖宫产术较采用臀牵引术为好。

（3）第三产程：产程延长易并发子宫收缩乏力性出血。胎盘娩出后，应肌注缩宫素加强子宫收缩，减少产后出血。凡行手术助产者，术后均应仔细检查有无软产道损伤，及时缝合止血，并用抗生素预防感染。

（4）阴道分娩中的并发症及处理

1）脐带脱垂：脐带脱垂时，宫颈未开全，胎心好，尽快做剖宫产；宫颈已开全，胎儿情况不佳且胎心＜100bpm，或缺乏即刻做剖宫产条件时，可考虑行臀牵引术。胎心已消失，胎儿已死亡，可等待宫颈开全后行臀先露助产。

2）后出头的娩出困难：若因胎头仰伸而不能进入骨盆，且不可强行牵引使仰伸加剧。此时，助手可在耻骨联合上方加压，协助胎头俯屈，而术者的手在阴道内钩住胎儿口腔，加以牵引，胎头即可入盆；若仍有困难，则可将枕部转向骨盆一侧成为枕横位，以胎头的双顶径通过骨盆入口的前后径，促使胎头入盆。此法对骨盆入口呈扁平型的产妇较为有效。

臀先露产的后出头娩出困难时，可用臀先露后出头产钳（piper forceps）助产（图17-3-25)，先由助手向上提起胎儿手足及躯干，使产妇会阴部暴露，自胎腹侧面一次放入左叶及右叶产钳，交合后向下向外牵引，使胎儿下颌、口、鼻及额部相继娩出，若无piper产钳，亦可用一般产钳代之。

图17-3-25 臀先露后出胎头产钳术

遇到后出头娩出困难时，切忌用暴力牵引，以免导致臂丛神经损伤、锁骨骨折，甚至胎儿颈椎脱位、小脑天幕撕裂等损伤，而应采取上述方法双手牵拉。如在宫颈未开全即强行牵引，则可发生宫颈甚至子宫下段的严重裂伤。如胎儿已死亡则可做穿颅术。

3）胎臂上举：臀先露分娩中牵引胎体过急，可发生胎臂上举，增加胎儿娩出的困难。处理胎臂上举有两种方法：①旋转法：接生者以无菌巾包裹胎儿臀部，以双手的拇指紧贴胎儿骶骨及背部，四指紧握胎儿腹部及大腿，向胎背方向旋转180°，旋转后，位于耻骨弓后方的前肩及上臂可从耻骨弓下脱出，再向相反方向旋转180°娩出另一侧肩部及上臂；②滑脱法：如上述方法失败，接产者可用右手握住双足上提，使位于会阴联合处的后肩先露，再以左手示指及中指伸入阴道，紧贴于胎儿前臂的前外侧，钩住肘关节以洗脸样动作使前臂向前胸滑出阴道，然后放低胎儿，此时前肩及同侧上肢常可自然由耻骨下娩出。

4）颅脑及脊柱损伤：胎头仰伸未能入盆应设法使其俯屈，转动90°至横位入盆。切忌在胎头未入盆时强行牵拉胎体造成小脑幕撕裂、脊柱断裂或其他损伤。

5）臂丛神经损伤：臀先露胎头未入盆时强行牵拉胎臀、胎肩都可造成臂丛神经损伤。一旦发生，只有等待其自然恢复，损伤严重者往往需半年以后才能恢复功能。造成上肢永久瘫痪的机会不大。

八、肩先露

当胎体横卧于骨盆入口以上，其纵轴与母体纵轴相垂直或交叉时称为横位，又因先露部为肩，故亦称为肩先露（shoulder presentation)。根据胎头的位置在母体左侧或右侧以及胎儿肩胛朝向母体前方或后方，可将横位分为肩左前、肩左后、肩右前、肩右后四种胎位（图17-3-26)。横位是最不利于分娩的胎位，除死胎及早产儿肢体可折叠而自然娩出外，足月活胎不可能自然娩出，如不及时处理，容易造成子宫破裂，危及母儿生命。有时胎体纵轴与母体纵轴不完全垂直而成一锐角，胎体较低的一段位于母体髂嵴水平以下，形成所谓斜位。

图17-3-26 肩先露（横位）

【发生率】

横位约占分娩总数的0.2％～0.5％，在我国普遍开展产前检查，横位或斜位在门诊得到及时发现，但近年来经产妇的数量有所上升，横位的发生率也有所变化。横位时围产儿死亡率由3.9％上升至24％，多因脐带脱垂及困难的分娩引起。外倒转及阴道分娩的围产儿死亡率为6％，剖宫产率为0～10％，发病率约1∶500，妊娠32周前横位发生率为1∶50。妊35～38周仍保持横位或斜位者应予纠正。

【病因】

任何破坏子宫极性（纵椭圆形）的原因都可导致横位及斜位，如骨盆狭窄、前置胎盘、子宫畸形、子宫肌瘤、双胎、羊水过多、经产妇腹壁松弛等情况均可能使胎头的衔接发生阻碍，或使胎儿在宫腔内的活动范围过大而导致横位。

【临床表现与诊断】

1.腹部检查 子宫轮廓呈横椭圆形，横径较正常妊娠的要宽。用四部手法触诊可发现子宫底较妊娠月份为低，宫底较空虚，触摸不到胎头或胎臀；母体腹部一侧可触到胎头，对侧摸到胎臀；耻骨联合上方空虚，摸不到胎头或胎臀。根据腹部检查多可确定胎位。肩前位时，胎背朝向母体腹前壁，触之宽大而平坦；肩后位时，胎儿肢体朝向母体腹前壁，可扪及不规则的高低不平的小肢体。在脐周听诊胎心音最清楚。

2.肛查 横位时先露部较高，即使在临产后做肛查亦不易触及先露部，常需做阴道检查以明确诊断。

3.阴道检查 胎膜未破者不易查清胎位，但横位临产后胎膜多已破裂，如宫口已扩张，可触及胎儿肩峰、肋骨、肩且甲及腋窝。腋尖端指向胎儿头端，据此可判断胎头在母体的左侧或者右侧，依据肩胛骨朝向母体的前或后方，再决定肩前位或肩后位。如胎头在母体的右侧，肩胛骨朝向后方，则为肩右后位。肩先露部与骨盆不可能很好地衔接，故小肢体容易脱垂，如胎手已脱出阴道口外，可用握手方法鉴别时左手或是右手。检查者只能用同侧手与胎儿手合握，即左手与左手合握，右手与右手合握。如阴道检查发现先露部为小肢体，应尽可能将手与足、肘与膝、肩与臀等加以区分。足与手最明显的区别是足有足跟，足掌与其连接部小腿呈垂直线，足趾短而较整齐、趾间不易张开，趾部与掌部不能靠拢，拇指亦不能与其他四趾靠拢。而手指长而不齐，指间易张开，指部与掌心能靠拢，拇指与其他四指亦可靠拢。肘部较小，沿肘部向上可触到肩部；膝部较大，沿膝部向上可触及臀部。在肩部上方可触到腋窝，其闭锁的一侧为胸部肋骨；在臀部则可触到胎儿的外生殖器及肛门。根据以上特点，不难将各部位加以鉴别。

4.超声检查 初产妇腹壁厚而紧者，在临产前往往触摸不清胎位，而又未具备阴道检查的条件，致使诊断发生困难，此时可做超声检查以明确诊断。

5.临床特点

（1）横位的先露部为肩，对宫颈口及子宫下段的贴合不均匀，常易发生胎膜早破及宫缩乏力。

（2）胎膜破后，羊水外流，胎儿上肢或脐带容易脱垂，导致胎儿窘迫，以致死亡。

（3)临产后，随着宫缩增强，迫使胎肩下降，胎肩及胸廓的一小部分挤入盆腔内，肢体折叠弯曲，颈部被拉长，上肢脱出于阴道口外，但胎头及臀部仍被阻于骨盆入口上方，形成所谓嵌顿性横位或称忽略性横位（图17-3-27）子宫收缩继续增强而胎儿无法娩出，子宫上段逐渐变厚，下段变薄、拉长，在上下两段之间形成病理性缩复环。产程延长后，此环很快上升达脐上，此时做检查可在子宫下段发现固定压痛点，并可能发现产妇有血尿，这些表现均属于先兆子宫破裂的临床征象，如不及时处理，随时可发生子宫破裂。

图17-3-27 忽略性横位（嵌顿性横位）

（4）有时由于分娩受阻过久，宫缩可变的越来越弱，间隔时间越来越长，直至子宫呈麻痹状态，对此情况若缺乏认识，任产程继续延长，可能导致宫腔严重感染，危及母儿生命。

【预防及处理】

建立健全妇女保健组织，加强孕期保健及产前检查，避免生育过多，是减少横位的关键。

1.妊娠期 妊娠30周以后仍为横位或斜位者，可采用膝胸卧位、仰卧臀高位或艾灸至阴穴，促使胎儿自行转为头先露。如未成功，可试行腹部外倒转术转成头先露，并包裹腹部固定胎儿为纵产式。若外倒转术失败，妊娠近足月应提前在35～38周住院，住院后重点监护临产征兆及胎膜早破，行选择性剖宫产。无条件住院者，需与产妇和家属说明出现胎膜早破或临产现象立刻来院。

2.分娩期

（1）对伴有产科指征，如头盆不称、前置胎盘、有难产史，应于临产前或临产初期行剖宫产。

（2）对无其他产科指征者，于临产初期子宫颈口未扩张，胎膜未破，而子宫壁又较松弛者仍可试行外倒转术，如不成功则考虑行剖宫产。

（3）产妇已临产若干小时，即不宜再试行外倒转术，应根据情况进行处理：①宫颈口扩张不大或有脐带脱垂、胎心尚好者，应立即剖宫产术；②若系经产妇，胎膜刚破不久，子宫腔内羊水尚未流尽，宫颈口已开全或近开全，胎心音好，仍以选择剖宫产为妥。除非在无剖宫产条件或不能及时转送时，方可考虑由有经验的医生行内倒转术，将胎儿转为臀先露后，待宫口开全如胎心好则行臀先露助产术，如胎心异常即进行臀先露牵引术。

（4）如羊水流尽，或已有先兆子宫破裂或子宫己部分破裂者，无论胎儿是否存活，绝不能再经阴道进行操作，应立即行剖宫产术。如发现宫腔感染严重，可根据病人的年龄、有无再次生育要求及术中情况，考虑一并将子宫切除。

（5）胎儿已死，胎肢脱出于阴道，而无先兆子宫破裂，宫颈口已开全，可在硬膜外麻醉或乙醚麻醉下行断头术，亦可考虑内倒转术。断头或除脏术遇到困难时也应改行剖宫产术。

（6）若子宫已破裂，应紧急剖宫产挽救胎儿。如裂口较完整，破裂时间不超过12小时，要求保留子宫者，可行修补术并置引流。破裂已超过12小时且有感染可能者，应行子宫切除，以挽救母体生命。如破裂已超过24小时，产妇处于休克状态，伴有感染因素，此时应严密观察，除外内出血，应予输血、静脉输注大量抗生素，待休克初步得到纠正后再行剖腹术处理。

（7）如已肯定胎儿有畸形者，可在宫口开大5cm后行内倒转术，将胎儿一条腿牵出宫颈转为臀先露后使胎臀压迫宫颈，待宫颈开全后经阴道分娩。

凡准备由阴道手术分娩者，术前必须仔细检查有无子宫先兆破裂或部分子宫破裂的症状和体征。如果腹部检查时，下腹部一侧有明显的压痛或见暗红色血液自阴道流出时，很可能是子宫部分破裂，应立即行剖宫产术。

凡经阴道手术分娩者，术时严格消毒，注意宫缩情况，预防出血与感染，术后应常规探查宫腔，若发现子宫已破裂，须经腹修补或行子宫切除术；若有宫颈撕裂，应及时缝合，并应注意子宫收缩情况，预防产后出血及感染，产后给予抗生素。如发现有血尿，或怀疑膀胱受压过久时应放置保留尿管两周，以防发生尿瘘。

九、复合先露

肢体在先露旁，与先露同时进入骨盆者，称为复合先露（compound presentation)。临床少见，发生率约为1/771。早产时发生复合先露者较足月产高2倍。一般为胎儿以手或一前臂沿胎头脱出，形成头与手复合先露（图17-3-28)。头与足或臀与手复合先露者均极少见。

图17-3-28 头手复合先露

【病因】

当胎儿先露部不能完全填充骨盆入口，至先露部周围留有空隙，即可能发生胎儿小肢体（上肢或下肢）自先露部之旁侧滑脱下来成为复合先露。复合先露常发生于较低体重胎儿、早产儿或发育不佳儿，因其先露未能将骨盆入口面全部占据，使肢体有机会脱垂于先露旁形成复合先露，故早产儿发生复合先露两倍于足月儿。骨盆狭窄、头盆不称、羊水过多、双胎、胎头入盆晚等也是诱发复合先露的原因。臀先露外倒转术操作不当亦可引起复合先露。Ang1978年报道2例外倒转术后发生复合先露,1例为足与头，另1例为双足及一手与头，两例均以足与头为先露，这是外倒转术后复合先露的特点，是较少见的。

【诊断】

骨盆大、胎儿小，虽以头与手为先露，产程仍可能表现正常。足月儿无论有无头盆不称存在，复合先露本身即可导致分娩困难，产程可表现异常。临床多表现为第二产程延长。阴道检查若发现胎先露旁侧有肢体，可明确诊断。常为头与手复合先露，在胎头旁扪及小手。

注意臀先露及横位鉴别。臀先露时，如臀与足同时入盆，则扪及足旁为臀。肩先露（横位）时，肢体旁为肩部而非胎头。

【对母儿的影响】

复合先露及早发现并处理及时者多可自然分娩。如仅有胎手露于胎头旁侧者多能顺利分娩，但如上臂脱出或下肢与胎头同时入盆，则可阻碍胎头下降，导致梗阻性难产，若未做及时恰当的处理，可威胁母儿生命，致子宫破裂、胎儿窘迫甚至死亡。复合先露的围产儿死亡率可达25％，胎儿主要由于早产、脐带脱垂、产时损伤或因产程延长、胎儿缺氧以致死亡。

【处理】

发现复合先露后，首先应查明原因，根据情况处理。

1.有学者认为，若产程进展正常，对脱垂的肢体可不予理会，往往可以自行回纳，不妨碍分娩。但也有医生主张在阴道检查确诊后立即将胎肢回纳，越早越好，因为肢体所在位置越高越易回纳。还纳肢体时动作应轻柔，不能勉强，待肢体还纳入宫腔后，立即下推宫底，促使胎头下降，以防肢体再度脱出。此后，可待其自然分娩或产钳助产。

2.若肢体还纳失败，阻碍分娩，产程停滞，或脐带脱垂、胎儿窘迫，以及宫颈扩张不大、胎头较高时应立即剖宫产终止妊娠。

十、胎儿发育异常性难产

胎儿过度发育成为巨大胎儿，常可导致难产；胎儿畸形或胎儿生长肿瘤也可导致难产，但较为少见。

（一）肩难产与巨大胎儿

巨大胎儿根据其体型特点分为两型：①均称型：胎儿各部分均匀、成比例增大，常见于过期妊娠、多产妇或父母体格高大者；②非均称型：胎儿肩部增大为主，多见于妊娠期糖尿病或糖尿病合并妊娠。后者发生肩难产的风险较高。

【定义】

胎头娩出后，胎儿前肩被嵌顿于耻骨联合上方，用常规助产手法不能娩出胎儿双肩，称为肩难产。

肩难产的发病率为0.15％～0.60％。尽管肩难产的发病率不高，但可引起母体宫颈撕裂及子宫破裂。新生儿方面如颅内出血、窒息、臂丛神经损伤、锁骨骨折、肺炎，甚至新生儿死亡等。产科医生应该熟悉各种解决肩难产手法的步骤，由易而难避免给胎儿带来严重损害。

【病因】

肩难产发生于巨大胎儿和过期儿的原因。可能是由于胎儿体重过度增加，躯体（特别是胸部）的生长速度较胎头生长速度为快。正常大小的足月新生儿最大头围应大于最大胸围，但在巨大胎儿是胸围最大。故在胎头娩出后，前肩即被嵌顿于耻骨联合后，发生肩难产。

头盆不称可能是促发肩难产的另一因素，特别是扁平型骨盆，尤易发生肩难产。Davis指出，有50％的肩难产发生在正常体重胎儿的分娩。有时，使用产钳或胎头吸引器助产快速娩出较大的胎头。但却不能娩出较大的胎肩，即发生肩难产。

【临床表现及诊断】

肩难产者多数为巨大胎儿或过期儿，因此，对胎儿体重的估计十分重要。凡产程延长，特别是活跃晚期延长及第二产程延长、胎头娩出困难，应警惕发生肩难产。

若胎头娩出较快，胎头较大，胎头娩出后颈部回缩，胎头亦随胎颈向阴道内回缩，使胎儿颏紧紧压向会阴部，无法使胎肩娩出，特别是估计胎儿过大，或骨盆狭窄者，应诊断为肩难产。

【处理】

肩难产发生突然，胎头已娩出，胎肩被嵌顿，胎胸受压，使胎儿不能呼吸。使用暴力牵拉胎头，造成严重的母儿并发症。正确而快速的处理很重要。助产者须熟悉所有肩难产的处理手法，做好新生儿窒息急救准备，缩短胎头排出至胎体排出的时间对胎儿生命很重要。但暴力牵拉胎头与胎颈或过度旋转胎体对胎儿会造成严重损害。应尽快做一个够大的中侧位会阴切开或双侧会阴切开及给予足够的麻醉，下一步是清洁婴儿鼻子与口腔。并做阴道检查除外连体双胎畸形或胎儿颈、胸或腹部的异常增大，或子宫狭窄环等情况。切不可再宫底加压或强行牵拉胎头，否则会使胎肩嵌顿更紧，并可能损伤臂丛神经。完成以上步骤后，有各种方法或技术用以解除被压在母体耻骨联合下的胎儿的前肩，用下述手法协助胎儿娩出：

1．屈大腿法（McRobert法） 协助产妇极度屈曲双腿，尽可能紧贴腹部，双手抱膝或抱腿使腰骶段变直、脊柱弯曲度缩小，减小骨盆倾斜度。此时骨盆径线虽无改变，但骨盆轴方向的改变使骶骨相对后移，骶尾关节增宽，嵌顿于耻骨联合后的前肩自然松动，适当用力向下牵引胎头，前肩即可娩出。临床实践发现此方法可减小对胎肩的牵拉力，且在肩难产助产中成功率较高，是一种基础助产法，如与其他助产方法一起使用，效果更佳（图17-3-29)。

图17-3-29 屈大腿法

1．压前肩法（suprapubic pressure） 以手置入阴道，放在胎儿的前肩后，在下次宫缩时将胎肩推向骨盆的斜径，使之能入盆；然后将胎头向下持续牵引以协助胎肩入盆，助手可在腹部耻骨联合上方加压，迫使前肩入盆并娩出（图17-3-30)。

图17-3-30 压前肩法

1．旋肩娩出法（woods cork-screw手法） 以枕左横位为例，术者右手先置于母体腹部上持续压于胎儿臀部，使胎儿下降，左手置于阴道内胎儿后肩之前，压胎儿后肩，使之向逆时针方向旋转180°，此时，胎头由枕左横转为枕右横，原来的后肩已位于耻骨弓下方成为前肩而娩出，而原来的前肩则转为后肩，然后术者再以右手置于母体腹部持续压胎儿臀部，而其左手又置于胎儿后肩之前，加压于后肩，使之向顺时针方向转动180°，胎头转回枕左横位，胎儿之后肩又转回为前肩，于是双肩均娩出。此法之优点在于不用强力牵引，从而减少对胎儿的损伤（图17-3-31)。

图17-3-31 旋肩法

1．牵引后臂娩后肩法 助产者将手沿骶骨伸入阴道，胎背在母体右侧者用右手，胎背母体左侧者用左手，握住胎儿后上肢，保持胎儿肘部屈曲的同时，上抬肘关节，沿胎儿胸前轻轻滑过，然后抓住胎儿手，沿面部侧面滑过，伸展后臂，娩出胎儿后肩及后上肢。后肩娩出后，双肩旋至骨盆斜径上，前肩松动入盆，轻轻牵拉胎头即可娩出前肩。操作时应注意保护会阴，否则易造成会阴Ⅲ度裂伤（图17-3-32)。

图17-3-32 牵引后臂娩后肩法

5.把病人转为“四肢着床”位 可增加骨盆前后径，通过转动及重力作用有利于解除嵌顿，经轻轻向下牵拉而娩出后肩（图17-3-33)。

图17-3-33 四肢着床位

6.Zavanelli助娩法 将胎头转成枕前位或枕后位，使胎头俯屈并缓慢将其还纳回阴道，并紧急行剖宫产娩出胎儿。该方法一般在上述方法均失败时使用，至今对此法评价不一。若失败则母婴并发症严重，甚至导致胎儿死亡。

7.断锁骨法 用剪刀和其他器材折断锁骨，由下而上，避免损伤肺部。这只用于死亡的胎儿，但当以上各种方法失败后在紧急情况时可用于活胎，注意用于活胎时最好用手挑断锁骨，增强产妇及家属的依从性。

【预测和预防】

由于肩难产对母婴危害较大，故预测及预防极为重要，在妊娠期准确估计胎儿体重占首要地位，但目前尚无满意的产前准确预测巨大胎儿的方法。

1.病史及全身情况 有巨大胎儿分娩史者，或有肥胖、糖尿病者，或妊娠期孕妇体重增长超过20kg者，应考虑有分娩巨大胎儿之可能。

2.腹部检查 腹部明显膨隆，宫高明显大于相应孕周，且先露部常不入盆而高浮。需注意与双胎、羊水过多相鉴别。

根据宫高、腹围估计胎儿体重，预测巨大胎儿的公式较多，但符合率均不太高，以下公式可参考：

（1）估计体重=2700+123×宫高+20×腹围：预测巨大胎儿符合率为63.1％；

（2）估计体重=2900+0.3×宫高×腹围：预测巨大胎儿符合率为77.4％；

（3）宫高+腹围≥140cm：预测巨大胎儿符合率57.3％。

3.B超检查 不但可预测巨大胎儿，尚可排除双胎、羊水过多及某些胎儿畸形。

（1)胎儿双顶径≥100mm者，可能为巨大胎儿。

（2)B超测量胎儿腹围≥360mm者，预测巨大胎儿灵敏度为74.7％～87.8％。

（3）胎儿肱骨软组织厚度（humeral soft tissue thick-ness,HSTT）包括胎儿肱骨头处皮肤、皮下脂肪和肌肉等成分，与胎儿体重密切相关，研究发现，若HSTT≥11mm，预测巨大胎儿的灵敏度为91.30％，特异度为95.61％。B超测量胎儿HSTT预测巨大胎儿的方法简便、实用、准确性比较好。

4.凡产程延长，尤其是活跃期及第二产程延长，应警惕肩难产，骨盆狭窄、扁平骨盆、骨盆倾斜度过大、耻骨弓过低的产妇应也应预防肩难产的发生。

5.常规助产时胎头娩出后，切勿急于协助进行复位和外旋转，嘱产妇屏气，使胎肩自然下降，当完成外旋转后，胎儿双肩径与骨盆出口前后径一致，再协助娩肩。

（二）胎儿畸形与难产

胎儿若合并脑积水、无脑儿、巨腹症、联体双胎等畸形，亦可导致难产的发生，本节不再详细阐述。

（三）胎儿附属物异常与难产

脐带缠绕、脐带过短可能牵拉胎儿导致先露下降受阻，前置胎盘阻挡胎先露或导致胎方位异常而导致难产的发生。

当脐带缠绕、扭转、打结、过短引起胎儿供氧障碍，出现胎儿窘迫，羊水污染，常常成为急诊剖宫产结束分娩的重要原因。