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第二章 女性生殖系统

● 外生殖器

阴阜；阴蒂 ；大阴唇；小阴唇；

阴道前庭：为一菱形区域，前为阴蒂，后为阴唇系带，两侧为小阴唇。 阴道口与阴唇系带之间有一浅窝，称为舟状窝，又称为阴道前庭窝，经产妇受分娩影响，此窝消失。

前庭球：又称球海绵体，位于前庭两侧，为勃起性静脉丛组成。其前端与阴蒂相接，后端膨大，与同侧前庭大腺相邻，表面被球海绵体肌覆盖。

前庭大腺：又称为巴士腺。腺管细长 （1 ～2cm) ,向内侧开口于阴道前庭后方小阴唇与处女膜之间的沟内。 ​性兴奋时，分泌黏液起润滑作用。 ​正常情况下不能触及此腺，若腺管口闭塞，可形成前 庭大腺囊肿，则能触及并看到;若伴有感染，可形成脓肿。

尿道口：阴道口

处女膜：多在中央有一孔，圆形或新月形，少数呈筛状或伞状。 ​孔的大小变异很大，小至不能通过一指，甚至闭锁;大至可容两指，甚至可处女膜缺如。 ​处女膜可因性交撕裂或由于其他损伤破裂，并受阴道分娩影响，产后仅留有处女 膜痕。

内生殖器：位于真骨盆内。 输卵管和卵巢和称为子宫附件。

（一）阴道

● 1.位置和形态

● 位于真骨盆下部中央，为一上宽下窄的管道，前壁长7～9cm，后壁长10～12cm

● 阴道穹窿，为子宫颈与阴道间的圆周状隐窝。按前中左右穹窿划分，其中后穹窿与盆腔最低的直肠子宫陷凹紧密相邻，临床上可经此穿刺，引流或作为手术入路

2.组织结构

● 阴道壁自内向外由黏膜、肌层和纤维组织膜构成。

● 黏膜层由非角化鳞状上皮细胞构成，有黏膜

● 阴道上端1/3处黏膜受性激素影响有周期性变

● 肌层由内环和外纵两层平滑肌构成，纤维组织膜与肌层紧密粘贴

● 阴道壁富有静脉丛，损伤后易出血或形成血肿

（二）子宫：孕育胚胎、胎儿和产生月经的器官

子宫韧带

（1）阔韧带：由覆盖子宫前后壁的腹膜自子宫侧缘向两侧延伸达盆壁而成

● 阔韧带有前后两叶，其上缘游离，内2/3部包绕输卵管 伞部无腹膜遮盖 ，外 1 /3 部包绕卵巢动静脉，形成骨盆漏斗韧带又称卵巢悬韧带 内含卵巢动静脉。

● 卵巢内侧与宫角之间的阔韧带稍增厚，称为卵巢固有韧带或卵巢韧带。

● 卵巢与阔韧带后叶相接处称为卵巢系膜。

● 输卵管以下、卵巢附着处以上的阔韧带称为输卵管系膜，内含中肾管遗迹。

● 在宫体两侧的阔韧带中有丰富的血管、神经、淋巴管及大量疏松结缔组织,称为宫旁组织。

● 子宫动静脉和输尿管均从阔韧带基底部穿过。

（2）圆韧带：起自宫角的前面、输卵管近端的稍下方，在阔韧带前叶的覆盖下向前外侧走行，到达两侧骨盆侧壁后，经腹股 沟管止于大阴唇前端

（3）主韧带：是固定子宫颈位置、防止子宫脱垂的主要结构

（4）宫骶韧带：起自子宫体和子宫颈交界处后面的上侧方，向两侧绕过直肠到达第 2、3骶椎前面的筋膜。

● 韧带外覆腹膜，内含平滑肌、结缔组织和支配膀胱的神经，广泛性子宫切除术时，可因切断韧带和损伤神经引起尿潴留

（三）输卵管

位于阔韧带上缘内。内侧与子宫角相连通，外端游离呈伞状，近卵巢，全长8～14cm

● 间质部：管腔最窄

● 峡部

● 壶腹部：管腔宽大且弯曲，长5～8cm，受精长发于此

● 伞部

开口于壶腹，管口处有许多指状突起，有“拾卵”作用

● 受精卵壁

● 外层：浆膜层

● 中层：平滑肌层

● 内层：黏膜层

由单层柱状上皮覆盖 上皮细胞分为纤毛、无纤毛、楔状和未分化细胞四种

（四）卵巢

表面无腹膜，由单层立方上皮覆盖，称为生发上皮。上皮深面有一层致密纤维组织，称为卵巢白膜

● 排出卵子

● 分泌甾体激素

● 血管、淋巴及神经

（二）静脉

盆腔静脉感染易于蔓延：盆腔静脉数目比其动脉多，并在相应器官形成静脉丛。 卵巢静脉右侧汇入下腔静脉，左侧汇入左肾静脉。

（三）淋巴

1.外生殖器淋巴

( 1 ) 腹股沟浅淋巴结

分上下两组，上组沿腹股沟韧带排列，收纳外生殖器、阴道下段、会阴及肛门部的淋巴;下组位于大隐静脉末端周围，收纳会阴及下肢的淋巴。其输出管大部分汇入腹股沟深淋巴结，少部分汇入髂外淋巴结。

( 2 ) 腹股沟深淋巴结

位于股静脉内侧，收纳阴蒂、腹股沟浅淋巴，汇入髂外及闭孔等淋巴结

2.盆腔淋巴

阴道下段淋巴主要汇入腹股沟浅淋巴结

● ①髂淋巴组由闭孔、髂内、髂外及髂总淋巴结组成

● ②骶前淋巴组位于骶骨前面

● ③腰淋巴组（也称腹主动脉旁淋巴组)位于腹主动脉旁

（四）神经

女性内、外生殖器由躯体神经和自主神经共同支配

● 1.外生殖器的神经支配

主要由阴部神经支配

● 2.内生殖器的神经支配

主要由交感神经和副交感神经支配

● 骨盆

● 1.骨盆的骨骼

1）有骶骨、尾骨及左右两块髋骨组成。 2）髋骨由髂骨、坐骨和耻骨融合而成。 ​3）骶骨由5～6块骶椎融合，呈楔形，称为骶岬，是妇科腹腔镜手术的重要标志物之一。及产科骨盆内测量对角径的重要据点

● 2.骨盆的关节

● 耻骨联合

● 骶髂关节

● 骶尾关节

● 3.骨盆的韧带

● 骶结节韧带

● 骶棘韧带

骶棘韧带宽度 即 坐 骨 切 迹 宽 度 ，是 判 断 中 骨 盆 是 否 狭 窄 的 重 要 指 标 。

● 分界

● 以耻骨联合上缘、髂耻缘及骶岬上缘的连线为界，将骨盆分为假骨盆和真骨盆两部分。

● 真骨盆

● 真骨盆又称小骨盆，是胎儿娩出的骨产道

● 骨盆入口

● 骨盆腔

● 骨盆出口

● 假骨盆

● 为腹腔的一部分，其前方为腹壁下部、两侧为髂骨翼，其后方为第 5 腰椎

● 骨盆类型

● 女型

● 骨盆入口呈横椭圆形，入口横径较前后径稍长。耻骨弓较宽，坐骨棘间径> 1 0 cm。最常见，为女性正常骨盆

● 扁平型

● 骨盆入口呈扁椭圆形，入口横径大于前后径。耻骨弓宽，骶骨失去正常弯度，变直向后翘或深弧形，故骶骨短骨盆浅

● 类人猿型

● 骨盆入口呈长橢圆形，入口前后径大于横径

● 男型

● 骨盆入口略呈三角形，两侧壁内聚，坐骨棘突出，耻骨弓较窄，坐骨切迹窄呈高弓形，骶骨较直而前倾，致出口后矢状径较短。骨盆腔呈漏斗形，往往造成难产

● 骨盆底

● 骨盆底的功能是维持盆腔脏器的正常位置。

● 在骨盆底肌肉中，肛提肌起最重要的支持作用。

● 两个三角区

两侧坐骨结节前缘连线为界

● 前三角（尿生殖三角）

有尿道和阴道通过

● 后三角（肛门三角）

有肛管通过

● 由外向内分为3层

● 1.外层

由会阴浅筋膜及其深面的3 对肌肉及一括约肌组成。此层肌肉的肌腱汇合于阴道外口与肛门之间,形成中心腱。

● 1 .球海绵体肌：此肌收缩时能紧缩阴道，故又称阴道括约肌。

● 2 .坐骨海绵体肌

● 3 . 会阴浅横肌：从两侧坐骨结节内侧面中线向中心腱汇合。

● 4 . 肛门外括约肌：为围绕肛门的环形肌束，前端汇合于中心腱

● 2.中层

● 中层为泌尿生殖膈。

● 1 会阴深横肌自坐骨结节的内侧面伸展至中心腱处。

● 2 . 尿道括约肌环绕尿道，控制排尿。

● 3.内层

自前向后依次有尿道、阴道和直肠穿过

● 邻近器官

● 1.尿道

● 2.膀胱

● 3.输尿管

● 4.直肠

● 5.阑尾

1妇女患阑尾炎时有可能累及右侧附件及子宫，应注意鉴别诊断，并且如果发生在妊娠期，增大子宫将阑尾推向外上侧，容易延误诊断。 ​2.阑尾也是黏液性肿瘤最常见的原发部位，故卵巢黏液性手术时应常规切除阑尾。

第五章 妊娠诊断

● 妊娠期

从末次月经的第一日计算，约为40周

● 早期妊娠：妊娠未达14周

● 中期妊娠：第14～27^（+6）周

● 晚期妊娠：第28周及其后

● 早期妊娠诊断

● 【症状与体征】

● 1.停经

生活史+生育期+平时月经规律，有此症状应考虑妊娠，停经10则高度怀疑妊娠

● 2.早孕反应

● 在停经 6 周左右出现畏寒、头晕、流涎、乏力、嗜睡、食欲缺乏 、喜食酸物、厌恶油腻、恶心、晨起呕吐等症状，称为早孕反应

● 多在停经 12周左右自行消失。

● 3.尿频

由 前 倾 增 大 的 子 宫 在 盆 腔 内 压 迫 膀 胱 所 致 ，当子宫增大超出盆腔后,尿频症状自然消失。

● 4.乳房变化

● 蒙氏结节，乳晕周围皮脂腺增生出现深褐色结节

● 5.妇科检查

● 检查阴道黏膜和宫颈阴道部充血呈紫蓝色。

● 妊 娠 6 ～8周 时 ，双合诊检查子宫峡部极软 ，感觉宫颈与宫体之间似不相连，称为黑加征

● 妊 娠 8 周时 ，子宫为非孕时的2 倍 ，妊 娠 1 2周时为非孕时的3 倍 ，宫底超出盆腔，可在耻骨联合上方触及。

● 6.其他

● 部分患者出现雌激素增多的表现，如蜘蛛痣、肝掌、皮肤色素沉着（ 面部、腹白线、乳晕等 ）

● 部分患者出现不伴有子宫出血的子宫收缩痛或不适、腹胀、便秘等不适。

● 【辅助检查】

● 1.妊娠试验

● 血hCG水平

● 临床应用早早孕试纸法检测受检者尿液

● 2.超声检查

● 确定宫内妊娠，排除异位妊娠、滋养细胞疾病、盆腔肿块等

● 确定胎数，可通过胚囊数目和形态判断绒毛膜性

● 估计孕龄，停经35日，宫腔内见圆形或椭圆形妊娠囊1

● 妊娠6周，可见胚芽和原始心管搏动

● 妊娠11～13^（+6）周测量胎儿头臀长度能准确估计孕周，校正预产期

● 妊娠9～1^（+6）周超声检查可以排除严重的胎儿畸形，如无脑儿

● 【诊断】

● 生活史+生育期+停经或月经异常，应考虑妊娠可能

● 血或尿hCG阳性提示妊娠

● 确诊，超声示宫内孕囊或胚芽，见原始心管搏动提示胚胎存活

● 估计孕龄

● 最准确是妊娠11～13^（+6）周测量胎儿CRL

● 妊娠〉=14周则采用双顶径、头围、腹围和股骨长度综合判断孕龄

● 日期不准确妊娠：如果妊娠 22+^（0）周前没有进行超声检查确定或校正孕龄，单纯根据末次月经推算的预产期

● 中、晚期妊娠诊断

● 【病史与症状】

有早期妊娠的经过，感到腹部逐渐增大、自觉胎动

● 【体征与检查】

● 1.子宫增大

● 手测子宫底高度或尺测耻上子宫长度可估计胎儿大小及孕周

● 子宫高度在妊娠 3 6 周时最高

● 2.胎动

● 孕妇常在妊娠20周左右自觉胎动

● 胎动夜间和下午较为活跃，常在胎儿睡眠周期消失，持续20～40min

● 妊娠28周后，正常胎动次数>=10次/2h

● 3.胎体

● 妊娠达20周后可触及子宫内的胎体；妊娠达24周可区分胎头、胎背、胎臀和胎儿肢体

● 四部触诊法

● 4.胎心音

● 胎心音闻及确诊为活胎

● 于 妊 娠 1 2 周用多普勒胎心听诊仪能够探测到胎心音；

● 妊 娠 1 8 ～2 0 周用一般听诊器经孕妇腹壁能够听到胎心音。

● 胎心音呈双音，似钟表 “滴答”声 ，速度较快，正常人每分钟110/160次 。

● 【辅助检查】

● 1.超声

● 2.彩色多普勒超声

● 可检测子宫动脉、脐动脉和胎儿动脉的血流速度和波形

● 1）妊娠中期子宫动脉血流舒张期早期切迹可评估子痫前期的风险

● 2）妊娠晚期的脐动脉搏动指数（PI）和阻力指数 (RI)可评估胎盘血流

● 3）胎儿大脑中动脉（MCA）的收缩期峰值流速可判断胎儿贫血的程度。

● 胎姿势、胎产式、胎先露、胎方位

妊娠未达28周时胎儿小，羊水相对较多，胎儿在子宫内活动范围较大，胎儿位置不固定。 ​妊娠达32周及以上后，胎儿生长迅速，羊水相对减少，胎儿与子宫壁贴近，胎儿的姿势和位置相对恒定，但亦有极少数胎儿的姿势和位置在妊娠晚期发生改变，胎方位甚至在分娩期仍可改变

● 1.胎姿势

● 正常胎姿势：胎头俯屈，颏部贴近胸壁，脊柱略前弯，四肢屈曲交叉于胸腹前

● 椭圆形胎体：其体积及体表面积均明显缩小，整个胎体头端小、臀端大

● 2.胎产式

指胎体纵轴与母体纵轴的关系

● 纵产式

最多

● 横产式

● 斜产式

暂时，分娩过程向前两者转变

● 3.胎先露

指最先进入骨盆入口的胎儿部分

● 纵产式

● 横产式

● 4.胎方位

指胎儿先露部的指示点与母体骨盆的关系

● 指示点

● 枕先露以枕骨

● 面先露以颏骨

● 臀先露以骶骨

● 肩先露以肩胛骨

第六章 产前检查与孕期保健

● 围产期

● ①围产期I :从妊娠达到及超过28周至产后1周

国内采用围产期I来计算围产期相关的统计指标

● ②围产期二:从妊娠达到及超过20周至产后4周

● ③围产期三：从妊娠达到及超28周至产后4周

● ④围产期I V :从胚胎形成至产后1周

● 产前检查

● 一、产前检查的时间、次数及孕周

● 建议产前检查次数至少8次

● 妊娠〈12周、20周、26周、30周、36周、38周和40周 ）

● 目前推荐的检查孕周分别是：

● 二、产前检查的内容

● （一）病史

● 1、年龄

● <18岁或>=35岁妊娠为高危因素

● 2、职业

● 3、本次妊娠经过

● 4、推算及核对预产期

● 按末次月经第一日算起，月份减3或加9，日数加7

● 有条件者应根据妊娠早期超声报告来核对预产期，尤其对记不清末次月经日期或哺乳期无月经来潮而受孕者，应使用该方法

● 若根据末次月经推算孕周与妊娠早期超声报告推算孕周时间间隔超过5日，应根据妊娠早期超声结果校正预产期

● 妊娠早期超声检测胎儿头臀长（CRL）是估计孕周最准确的指标

● 5、月经史及既往孕产史

● 6、既往史及手术史

● 7、家族史

● 8、丈夫健康状况

● （二）体格检查

● （三）产科检查

● 1.腹部检查

● 1）视：注意腹型的大小。腹部有无妊娠纹、手术瘢痕及水肿

● 2）触：妊娠中晚期，应采用四部触诊法检查子宫大小、胎产式、胎先露、胎方位及胎先露部是否衔接

● 第1步手法：测宫底高度，估计胎儿大小与孕周数是否相符，分辨胎头、胎臀：胎头硬而有浮球感，胎臀软而宽且形状不规则

● 第2步手法：分辨胎背和胎儿肢体侧：触及平坦饱满者为胎背，可变形的高低不平部分是胎儿肢体，有时感到胎儿活动

● 第3步手法：右手置于耻骨联合上方握住胎先露部，进一步分辨胎头、胎臀，左右推动以确认是否衔接。浮动则未入；不能推动则已衔接

● 第4步手法：双手在胎先露部两侧，向骨盆入口下深按，再次核对胎先露部的诊断是否正确，并确定胎先露部入盆得到程度

● 3）听：胎心在靠近胎背方向的孕妇腹壁听的最清楚

枕先露时，胎心在脐右或左下方 臀先露时，胎心在脐右或左上方 肩先露时，胎心在靠近脐部下方最清楚

● 2.骨盆检查

● 1）骨盆内测量

阴道分娩前或产时，确定骨产道情况

● 对角径

耻骨联合下缘至骶岬前缘中点的距离

● 正常为12.5～13cm

● 此值减去1.5～2.0cm为骨盆入口前后径长度，又称真结合径

● 坐骨棘间径

两坐骨棘间的距离

● 正常值为10cm

● 坐骨切迹

代表骨盆后矢状径，其宽度为坐骨棘与骶骨下部间的距离，即骶棘韧带

● 将阴道内的示指置于韧带上移动，若能容纳3横指为正常，否则为中骨盆狭窄

● 出口后矢状径

为坐骨结节间径中点至骶骨尖端的长度

● 2）骨盆外测量

● 坐骨结节间径

● 测量耻骨弓角度的方法

● 正常值为90度，小于80度为异常

● 此角度反映骨盆出口横径的宽度

● 3.阴道检查

● 4.辅助检查及健康教育

● 评估胎儿健康的技术

● 一、确定是否为高危儿

● ①孕龄<37周或>42周

● ②出生体重<2500g

● ③小于孕龄儿或大于孕龄儿

● ④生后1分钟内Apgar评分0～3分

● ⑤产时感染

● ⑥高危妊娠产妇的新生儿

● ⑦手术产儿

● ⑧新生儿的兄姐有严重的新生儿病史或新生儿期死亡等

● 二、胎儿宫内状况的监测

● （一）妊娠早期

● 是否适于胎龄

子宫大小是否与妊娠周数相等

● 超声最早在妊娠第6周可见妊娠囊和原始心管搏动

● （二）妊娠中期

● 是否适于胎龄

每次产前通过测量宫底高度，判断胎儿大小是否与妊娠周数相符

● 超声检查胎儿生长并筛查胎儿结构有无异常

● 每次产前检查听取胎心率

● （三）妊娠晚期

● 1.每次产前检查测量宫底高度并听取胎心率

● 2.胎动监护

● 一般妊娠20周自觉胎动，夜间和下午较为活跃

● 胎动常在胎儿睡眠周期消失，持续20～40min

● 妊娠28周以后，胎动计数〈10次/2小时或减少50%者提示有胎儿缺氧可能

● 3.电子胎心监护

优点是能连续观察并记录胎心率的动态变化，同时描记子宫收缩和胎动情况，反映三者间的关系

● 4.预测胎儿宫内储备能力

● 5.NST的判读

● 6.OCT的判读：判 读 O C T 图形的判读主要基于是否出现晚期减速和变异减速

● ①阴性:没有晚期减速或重度变异减速

● ②可疑(有下述任一种表现 ：间断出现晚期减速或重度变异减速;宫缩过频（>5次/10分钟；宫缩伴胎心减速，时间>90秒;出现无法解释的监护图形

● ③阳性：>=50%的宫缩伴随晚期减速

● 7.产时胎心监护图形的判读

● 胎心监护图形的三级判读

● 8.胎儿生物物理评分

● 常用的是Manning评分法

● 三、肺泡成熟度的监测

● 1.孕周：妊娠满34周（经妊娠早期超声核对）胎儿肺发育基本成熟

● 2.卵磷脂/鞘磷脂比值

● 羊水L/S〉=2，提示胎肺成熟

● 羊水震荡实验（泡沫试验）间接估计L/S值

● 3.磷脂酰甘油：PG阳性，提示胎肺成熟

● 孕期营养和体重管理

● 产科合理用药

● 孕期常见症状及其处理

● 治疗原则对症治疗

● 1.消化系统症状

● 妊早出现恶心、呕吐者，可给予维Ｂ6

● 2.贫血

● 3.腰背痛

● 妊娠期间由于关节韧带松弛，增大的子宫向前突使躯体重心后移，腰椎向前突使背伸肌处于持续紧张状态，常出现轻微腰背痛。

● 4.下肢及外阴静脉曲张

● 5.下肢肌肉痉挛

● 6.下肢水肿

● 7.痔疮

● 8.便秘

● 9.仰卧位低血压

● 由于增大的妊娠子宫压迫下腔静脉,回心血量及心排出量减少，出现低血压。此时若改为侧卧姿势，使下腔静脉血流通畅，血压迅即恢复正常。

第八章 妊娠并发症

● 妊娠并发症：胚胎异位、或胚胎或胎儿宫内发育过长或过短、或母体出现各种妊娠期特有的肾脏损害

● 第一节 自然流产

● 流产：妊娠未达到28周、胎儿体重不足1000g而终止者。在妊娠12周前，为早期流产：后，为晚期流产

● 【病因】

● 1.胚胎因素

● 染色体异常

● 2.母体因素

● （1）全身性疾病

● （2）生殖器异常

● （3）内分泌异常

（黄体功能不全、高催乳素血症、多囊卵巢综合征等），甲减，糖尿病血糖控制不良

● （4）强烈应激与不良习惯

● （5）免疫功能异常

● 3.父亲因素

● 精子的染色体异常

● 4.环境因素

● 放射线和化学毒物的接触

● 【病理】

● 无胚芽流产多见于妊娠8周前，有胚芽的流产多见于妊娠8周后

● 早期流产，胚胎多在排除前已死亡

● 晚期流产，多数胎儿排出前尚有胎心

● 【临床表现】

主要为停经后阴道流血和腹痛

● 1.早期流产

● 妊娠物排出前胚胎多已死亡

● 2.晚期流产

● 胎儿排出前后还有生机

● 【临床类型】

● 1.先兆流产

● 临床表现

● 妊娠28周前出现少量阴道流血，常为暗红色或血性白带，无妊娠物排出，随后出现阵发性下腹痛或腰背痛

● 妇科检查

● 宫颈口未开，胎膜未破，适于胎龄（子宫大小与停经周数相符）

● 预后

● 休息及治疗后症状消失，继续妊娠

● 阴道流血量增多或下腹痛加剧，难免流产

● 2.难免流产

● 临床表现

● 先兆流产基础上，阴道血流量增多，阵发性下腹部痛加剧，或出现阴道流液（胎膜破裂）

● 妇科检查

● 宫颈口已扩张，有时可见胚胎组织或羊膜囊堵塞于宫颈口内，子宫大小与停经周数基本相符或略小

● 3.不全流产

● 临床表现

● 难免流产继续发展，未完全排出部分妊娠物残留。影响子宫收缩，导致出血甚至发生休克

● 妇科检查

● 宫颈口已扩张

● 宫颈口有妊娠物堵塞及持续性血液流出

● 子宫小于停经周数

● 4.完全流产

● 临床表现

● 妊娠物完全排出，阴道流血停止，腹痛消失

● 妇科检查

● 宫颈口关闭

● 子宫接近正常大小

● 流产的3种特殊情况

● 1.稽留流产

称过期流产。指胚胎或胎儿已死亡滞留宫腔内未能及时自然排出者

● 临床表现

● 早孕反应消失，有先兆流产症状或无症状

● 子宫缩小

● 中期妊娠时，孕妇腹部不见增大，胎动消失

● 妇科检查

● 宫颈口未开

● 子宫较停经周数小

● 未闻及胎心

● 2.复发性流产

● 指与同一性伴侣连续发生3次及3 次以上的自然流产

● 3.流产合并感染

● 【诊断】

● 病史+体格检查+辅助检查

● 辅助检查

● （1）超声检查：明确妊娠囊位置、形态及其有无胎心搏动（确认妊娠部位和胚胎是否存活）

● （2）尿、血hCG测定

● （3）孕酮测定

● 体内孕酮呈脉冲式分泌，血孕酮波动值大

● 【鉴别诊断】

早期流产应与异位妊娠、葡萄胎及子宫肌瘤等相鉴别

● 【处理】

● 1.先兆流产

● 适当休息，禁性生活

● 2.难免流产

● 一旦确诊，应及时行清宫术

● 3.不全流产

● 一经确诊，应尽快行刮宫术或钳刮术，清除宫腔内残留组织

● 4.完全流产

● 流产症状消失，超声示无残留，若无感染，无需特殊处理

● 5.稽留流产

● 胎盘组织机化，与子宫壁紧密粘连，致使刮宫困难

● 6.复发性流产

● 7.流产合并感染

● 治疗原则为控制感染的同时尽快清除宫内残留物

● 第二节 异位妊娠

异位妊娠即宫外孕，受精卵在子宫体腔以外着床

● 一、输卵管妊娠——最常见

● 【病因】

● 1.输卵管炎症——主要原因

● 机制为炎症损伤输卵管中受精卵的运行组织，而使精子在此处着床

● 2.输卵管妊娠史或手术史

● 3.输卵管发育不良或功能异常

● 4.辅助生殖技术

● 5.避孕失败

● 6.其他

● 【病理】

● 1.输卵管的特点

管腔狭小，管壁薄且缺乏黏膜下组织，受精卵穿过黏膜上皮接近或进入肌层

● （1）输卵管妊娠破裂：多见于妊娠6周左右输卵管峡部妊娠

● （2）输卵管妊娠流产：多见于妊娠8～12周的输卵管壶腹部或伞部妊娠

● （3）输卵管妊娠胚胎停止发育并吸收

● （4）陈旧性宫外孕

● （5）继发性腹腔妊娠

● 2.子宫的变化

● 和正常妊娠一样，合体滋养细胞产生hCG维持黄体生长，使留体激素分泌增加，致使月经停止来潮，子宫增大变软，子宫内膜出现蜕膜反应

● 三角形蜕膜管型

● 【临床表现】

● 1、症状

● 异位妊娠三联征：停经、腹痛、阴道流血

● 晕厥与休克，多为失血性休克

● 腹部包块

血肿粘连

● 2、体征

● （1）一般情况

● 呼吸、脉搏快而细、体温休克阶段时变低、血压下降，贫血貌，心率加快

● （2）腹部检查

● 下腹压痛和反跳痛，患侧明显。

● 出血多时，叩诊有移动性浊音

● 血液局限时，下腹疼痛、肛门坠胀（当血液积聚于直肠子宫陷凹）；随着血液由下腹部流向全腹，疼痛可由下腹部向全腹扩散，血液刺激膈肌，可引起肩胛部放射性疼痛及胸部疼痛

● （3）妇科检查

● 宫颈举痛或摇摆痛

● 输卵管妊娠流产或破裂者，阴道后穹窿饱满，有触痛

● 内出血多时，检查子宫有漂浮感

● 【诊断】

● 1、超声检查

应与血hCG结合

● 异位妊娠声像特点：宫腔内未探及妊娠囊

● 子宫内有时可见到假妊娠囊（蜕膜管型与血液形成），注意鉴别，以免误诊为宫内妊娠

● 子宫直肠窝积液也不能诊断异位妊娠

● 2、hCG测定

● 异位妊娠时，体内hCG水平较宫内妊娠低

● 异位妊娠患者hCG阳性为99%以上，除非极少数陈旧性宫外孕可表现为阴性结果

● 血清 h C G 值有助于对P U L 进一步明确诊断，若 >3500U /L ,则应怀疑异位妊娠存在。若 <3500U /L ，则需继续观察hCG的变化

● 3、血清孕酮测定

意义不大

● 4、腹腔镜检查

非金标准，多为手术时使用

● 5、经阴道后穹隆穿刺

● 6、诊断性刮宫

● 适用于与不能存活的宫内妊娠的鉴别诊断和超声检查不能确定妊娠部位者。

● 将宫腔排出物或刮出物做病理检查，切片中见到绒毛，可诊断为宫内妊娠;仅见蜕膜未见绒毛 ，有助于诊断异位妊娠

● 【鉴别诊断】

流产、急性输卵管炎、急性阑尾炎、黄体破裂及卵巢囊肿蒂扭转

● 【治疗】

● 1、手术治疗

● 手术治疗适用于:①生命体征不稳定或有腹腔内出血征象者;②异位妊娠有进展者（如血hCG>3000U /L 或持续升高、有胎心搏动、附件区大包块等） ；③随诊不可靠者；④药物治疗禁忌证或无效者;⑤持续性异位妊娠者。

● （1）保守治疗：适用于有生育要求的年轻妇女，特别是对侧输卵管已切除或有明显病变者

● 持续性异位妊娠：保守手术后，残余滋养细胞有可能继续生长，再次发生出血，引起腹痛等

● （2）根治手术

● 2、药物治疗

● 适应症：①无药物治疗的禁忌证;②输卵管妊娠未发生破裂;③妊娠囊直径<4cm ;④ 血hCG<2000U/L;⑤无明显内出血。

● 禁忌症：①生命体征不稳定;②异位妊娠破裂;③妊娠囊直径> 4 c m 或多3. 5c m伴胎心搏；④药物过敏、慢性肝病、血液系统疾病、活动性肺部疾病、免疫缺陷、消化性溃疡等

● 3、期待治疗

● 适用症：适用于病情稳定、血清hCG水平较低 <1500U/L且呈下降

● 二、其他部位的妊娠

● （一）卵巢妊娠

● （二）腹腔妊娠

● （三）宫颈妊娠

● 第三节 妊娠剧吐

● 定义：指妊娠早期孕妇出现严重持续的恶心、呕吐，并引起脱水、酮症甚至酸中毒，需要住院治疗者

● 【病因】

● 1、内分泌因素

● （1）绒毛膜促性腺激素（hCG）水平升高

早孕反应出现与消失的时间与孕妇血h CG水平上升与下降的时间一致，加之葡萄胎、多胎妊娠孕妇血hCG水平明显升高，剧烈呕吐发生率也高

● （2）甲状腺功能改变：部分HG妊娠剧吐患者可伴发短暂甲亢

● 2、精神过度紧张、焦虑、忧虑及生活环境和经济状况较差的孕妇易发生妊娠剧吐

● 【临床表现】

● 大多数妊娠剧吐发生于妊娠10周以前

● 典型表现为妊娠6 周左右出现恶心、呕吐并随妊娠进展逐渐加重，至妊娠 8 周左右发展为持续性呕吐，不能进食，导致孕妇脱水、电解质紊乱甚至酸中毒。极为严重者出现嗜睡、意识模糊、谵妄甚至昏迷、死亡

● 孕妇体重下降、明显消瘦、极度贫乏、口唇干裂、皮肤干燥、眼球凹陷及尿量减少等症状

● 肝肾功能受损

● Wernicke脑病，因维B1缺乏

● 【诊断及鉴别诊断】

● 妊娠剧吐为排除性诊断

● 辅助检查

● 1、尿液检查

● 2、血液检查

● 3、超声检查

排除多胎妊娠、滋养细胞疾病等

● 【治疗】

● 治疗原则：止吐、维持体液平衡及电解质平衡

● 1.一般处理及心理支持治疗

● 2.纠正脱水及电解质紊乱

● 补液、补维B1、维B6、维C

● 注意补充维B1后再输注极化液，以防Wernicke脑病

● 3.止吐治疗

● 【预后】

● 良好

● 第四节 妊娠期高血压疾病

● 妊娠期高血压：是妊娠与高血压并存的疾病。是孕妇和围产儿病死率升高的主要原因

● 【分类与表现】

● 一、子痫前期-子痫

● 定义：是妊娠期特有的疾病，在妊娠20周之后发生

● 诊断为子痫前期即预后不良，重度子痫前期的诊断标准如下

● （一）子痫前期

● 【诊断】

● 1.病史

● 妊娠前有无高血压、肾病、糖尿病、系统性红斑狼疮、血栓性疾病

● 有无妊娠期高血压疾病家族史

● 2.高血压

● 同一手臂至少2次测量。

● 收缩压〉=140mmHg和（或）舒张压〉=90mmHg定义为高血压

● 选择适合的袖带（袖带长度是上臂围的1.5倍）

● 3.尿蛋白

● 尿蛋白的诊断标准有2个:①尿蛋白>0.3g/24h;②尿蛋白定性多（+）

● 4.辅助检查

● 【鉴别诊断】

● 【发病及发病机制】

● 1.子宫螺旋小动脉重铸不足

● 生理机制：子痫前期绒毛外滋养细胞浸润能力受损，造成“胎盘浅着床”和子宫螺旋动脉重铸极其不足，仅蜕膜层血管重铸，子宫螺旋动脉的管腔径为正常妊娠的 1/2,血管阻力增大，胎盘灌注减少，从而引发子痫前期的一系列症状

● 生理基础：EVT 包括间质域毛外滋养细胞 （iEVT）和血管内绒毛外滋养层细胞（enEVT）。iEVT负责浸润子宫内膜基质直至子宫肌层的内1 /3 处,enEVT则进入子宫螺旋小动脉管腔并逐渐替代血管壁平滑肌细胞 、内皮细胞，使动脉由高阻力低容量血管转变为低阻力高容量血管以提高胎盘的血流量、确保母胎之间物质交换正常进行和胎儿发育

● 2.炎症免疫过度激活

● 3.血管内皮细胞受损

● 4.遗传因素

● 5.营养缺乏

● 【病理生理变化及对母儿影响】

● 基本病理生理变化是全身小血管痉挛和血管内皮损伤

● 1.脑

子痫的发生与脑血管自身调节功能丧失相关

● 脑血管痉挛，通透性增加，导致脑水肿、充血、局部缺血、血栓形成及出血等

● CT检查脑皮质呈现低密度区，并有相应的局部缺血和点状出血，提示脑梗死，并与昏迷及视力下降、失明相关

● 大范围的脑水肿主要表现为感觉迟钝和思维混乱

● 子痫前期脑血管阻力和脑灌注压均增加，高灌注压可致明显头痛

● 2.肾脏

● 纤维素沉积于肾小球内皮细胞。

● 蛋白尿（血浆蛋白）

● 肾血流量及肾小球滤过率下降，代谢废物堆积（血尿酸和肌酐水平升高）

● 肾脏严重损害可导致少尿及肾衰竭

● 3.肝脏

● 常表现为血清转氨酶水平升高

● 特征性损伤是门静脉周围出血

● 严重时会发生肝破裂

● 4.心血管

● 心血管系统处于低排高阻状态：血管痉挛，血压升高，外周阻力增加，心肌收缩力和心脏后负荷增加，心输出量明显减少

● 血管通透性增加，血管内液进入心肌细胞间质，导致心肌缺血、间质水肿、心肌点状出血或坏死、肺水肿，严重时导致心力衰竭

● 5.血液

● 血液浓缩，血细胞比容上升

病理基础：全身小动脉痉挛，血管壁通透性增加

● 血细胞比容下降时，多合并贫血或溶血及血细胞受损

● 6.内分泌及代谢

● 血管紧张素转化酶增加，妊娠晚期盐皮质激素、去氧皮质酮升高可致钠潴留，血浆胶体渗透压降低，细胞外液可超过正常妊娠，但水肿与子痫前期的严重程度及预后关系不大。

● 其电解质水平与正常妊娠无明显差异

● 子痫抽搐后，可出现乳酸性酸中毒及呼吸代偿性的二氧化碳丢失，可致血中碳酸盐浓度降低

● 7.子宫胎盘血流灌注

● 【预测与预防】

● 1.高危因素

● 孕妇年龄〉=40岁

● 高血压

● 初次产检时BMI〉=35kg/m^（2）

● 早孕期收缩压〉=130mmHg或舒张压〉=80mmHg

● 首次怀孕、多胎妊娠、妊娠间隔时10年以上

● 慢性肾炎、糖尿病、抗磷脂酶阳性

● 2.生化指标

● 3.子宫动脉多普勒血流检测

● 妊娠20～24周进行

● 异常表现：子宫动脉搏动指数和阻力指数持续升高或出现子宫动脉舒张早期切迹等病理波形

● 低危人群预防

● 1.适度锻炼

● 2.合理饮食

● 3.补钙

● 4.阿司匹林

● 【治疗】

● 目的：控制病情、延长孕周、尽可能保障母儿安全

● 1.评估和检测

● ①症状:血压、有无头痛、眼花、胸闷、腹部疼痛、胎动、阴道流血、尿量、孕妇体重变化等

● ②辅助检查:血常规、尿常规、随机尿蛋白/肌酐、24小时尿蛋白定量、肝肾功能、凝血功能、电子胎心监护、产科超声检查、脐动脉血流、孕妇超声心动图检查等。

● 2.一般处理

● 3.降压

● 目的：预防子痫、心脑血管意外和胎盘早剥等严重母儿并发症

● 目标血压

● 未并发脏器功能损伤者，收缩压应控制在130～155mmHg，舒张压应控制在80～105mmHg;

● 并发脏器功能损伤者 ，则收缩压应控制在130～139mmHg,舒张压应控制在80～89mmHg

● 降压过程力求下降平稳，不可波动过大。

● 为保证子宫胎盘血流灌注，血压不建议低于130/80mmHg

● 4.解痉

● 一线用药：硫酸镁

● 作用机制：①抑制运动神经末梢释放乙酰胆碱，阻断神经肌肉接头间的信息传导，使骨骼肌松弛;②刺激血管内皮细胞合成前列环素，抑制内皮素合成，降低机体对血管紧张素2 的反应，从而缓解血管痉挛状态;③通过阻断谷氨酸通道阻止钙离子内流，解除血管痉挛 、减少血管内皮损伤;④提高孕妇和胎儿血红蛋白的亲和力，改善氧代谢

● 5.镇静

● 6.利尿

● 对症治疗时使用快速利尿剂

● 7.促胎肺成熟

● 胎肺成熟孕周<35周的子痫前期患者，预计1周内可能分娩者均应给予糖皮质激素促胎肺成熟治疗

● 8.分娩时机和方式

● 尽量促胎肺成熟

● 9.产后处理

● 对症治疗

● 10.早发性重度子痫前期的处理

● 子痫前期发生于妊娠34周前，为早发型，妊娠34周后为晚发型

● 以下情况建议终止妊娠：①患者出现持续不适症状或严重高血压;②子痫、肺水肿、HELLP综合征;③发生严重肾功能不全或凝血功能障碍;④胎盘早剥;⑤孕周太小无法存活的胎儿;⑥胎儿窘迫。

● （二）子痫——为子痫-子痫前期最严重的阶段

● 【临床表现】

● 前驱症状：短暂的抽搐、面部充血、口吐白沫、深昏迷；随之深部肌肉僵硬，很快发展成典型的全身高张阵挛惊厥、有节律的肌肉和紧张，持续约1～1.5min，其间患者无呼吸动作；此后抽搐停止，呼吸恢复，患者仍昏迷，最后意识恢复，但易激惹、烦躁

● 【诊断与鉴别诊断】

● 1.癫痫

● 2.脑炎

● 3.脑脓肿、脑血管畸形破裂出血

● 4.糖尿病高渗性昏迷、低血糖昏迷相鉴别

● 【治疗】

● 1.维持生命体征

● 2.对症治疗

抽搐、高颅压、高血压、缺氧和酸中毒

● 3.终止妊娠

● 二、其他类型的高血压

● （一）妊娠合并慢性高血压

● （二）慢性高血压合并子痫前期

● 第五节 妊娠期肝内胆汁淤积症

● ICP：为妊娠中晚期特发性疾病，临床表现为皮肤瘙痒，生化检测血清总胆汁酸升高

● 【病因】

● 1.雌激素

● 2.遗产和环境因素

● 【对母儿的影响】

● 1.对孕妇

ICP患者伴发明显的脂肪痢时，脂溶性维生素K的吸收减少，可导致产后出血

● 2.对胎儿及新生儿

原因为胆汁酸毒性

● 【临床表现】

● 1.瘙痒

首发症状为无皮肤损伤的瘙痒。瘙痒程度不一，常呈持续性，昼轻夜重。瘙痒一般始于手掌和脚掌，后逐渐向肢体近段延伸甚至可发展到面部。多于分娩后24～48小时缓解

● 2.黄疸

于分娩后1～2周内消退

● 3.皮肤抓痕

无原发皮损，瘙痒皮肤出现条状抓痕，皮肤组织活检无异常发现

● 4.其他

少数上腹部不适，恶心、呕吐、食欲缺乏、腹痛及轻度脂肪痢，症状一般不明显

● 【诊断】

● 1.临床表现

● 2.实验室检查

● （1）血清胆汁酸测定：空腹血清TBA>10umol/L伴皮肤瘙痒是ICP诊断的主要依据

● （2）肝功能测定

● （3）病毒学检查

● （4）肝脏超声

● 3.ICP分度

指标；瘙痒程度、血清总胆汁酸、肝酶水平

● （1）轻度：瘙痒+血清总胆汁酸10～39.9umol/L

● （2）重度：症状严重伴其他情况+血清总胆汁酸〉=40umol/L

● 【鉴别诊断】

● 1.妊娠早期与妊娠剧吐鉴别

● 2.妊娠晚期与病毒性肝炎、肝胆石症、急性脂肪肝、子痫前期和HELLP综合征鉴别

● 3.与非胆汁淤积所引起的瘙痒性疾病，如皮肤病、妊娠特异性皮炎、过敏反应、尿毒症性瘙痒等鉴别

● 【治疗】

● 1.一般处理

● 2.胎儿监测

● 3.降胆酸治疗

一线药物：熊去氧胆酸

● 4.辅助治疗

● （1）促胎肺成熟

● （2）改善瘙痒症状

● （3）预防产后出血：当伴发明显的脂肪痢或凝血酶原时间延长，可补充维K

● 5.产科处理

● ICP孕期管理的最终目的：选择最佳的分娩方式和时机，获得良好的围产结局

病理基础：ICP孕妇会发生突发的不可预测的胎死宫内

● （1）病情严重程度

预测不良围产儿结局的良好指标为产前孕妇血清总胆汁酸水平〉=40umol/L

● （2）终止妊娠时机

● （3）终止妊娠的方式

阴道分娩或剖宫产

● 第六节 妊娠期急性脂肪肝

● 【病因】

● 胎源学说

● 【临床表现】

● 1.症状：多发于妊娠晚期，表现为持续的消化系统症状，如恶心、呕吐，可伴有不同程度的厌食、疲倦、上腹痛、进行性黄疸等

● 2.辅助检查

● （1）实验室检查

转氨酶中度升高，但碱性磷酸酶及胆红素明显升高，出现胆酶分离现象 低血糖，高血氨，伴肾功能异常 凝血时间延长，纤维蛋白原降低 白细胞明显升高，血小板减少

● （2）影像学检查

CT提示密度降低，脂肪变性

● （3）肝穿刺活检

表现为弥漫性的肝细胞小泡样脂肪变性，炎症及坏死不明显

● 【诊断】

● 症状+实验室检查

● 肝穿刺活检是诊断AFLP的标准，但为有创操作，临床少用

● 【鉴别诊断】

● 1.病毒性肝炎

血清病毒标志物阳性，转氨酶水平更高

● 2.HELLP综合征

有子痫前期史，且无明显氮质血症表现

● 3.妊娠期肝内胆汁淤积症

以皮肤瘙痒为主要表现，血清胆汁酸升高，但无明显消化道症状及凝血功能障碍

● 【处理】

● 一旦确诊，尽快终止妊娠，加强支持治疗，维持内环境稳定

● 1.产科处理

● 2.对症支持处理

● 【预后】

胎源性疾病，妊娠终止前病情无法缓解。一般不留后遗症

● 第七节 早产

● 定义：指妊娠达到28周但不足37周分娩者。新生儿称为早产儿

● 【早产的分类及原因】

● 自发性早产

● 1.胎膜完整早产

发生机制主要为:①宫腔过度扩张②母胎应激反应，由于孕妇精神、心理压力过大，导致胎盘-胎儿肾上腺-内分泌轴紊乱，过早、过多分泌促肾上腺皮质素释放激素和雌激素，使宫颈过早成熟并诱发宫缩；③宫内感染

● 2.胎膜早破早产

病因及高危因素包括:BMI<19.0、营养不良、吸烟、宫颈机能不全、子宫畸形（纵隔子宫、单角子宫、双角子宫等）、宫内感染、细菌性阴道病、子宫过度膨胀、辅助生殖技术受孕等。

● 治疗性早产：指由于母体或胎儿的健康原因不允许继续妊娠，在未达到37周时采取引产或剖宫产终止妊娠

● 【预测】

● 1.经阴道超声宫颈长度测定

● 2.宫颈分泌物生化检测

● 【治疗】

● 治疗原则：若胎膜完整，在母胎情况允许时尽量保胎至34周，监护母胎情况，适时停止早产治疗

● 1.适当休息

● 2.促胎肺成熟

妊娠〈35周，一周内有可能分娩的孕妇应使用糖皮质激素促胎肺成熟

● 3.抑制宫缩治疗

常用的宫缩抑制剂：钙通道阻滞剂

● 4.控制感染

阴道分泌物检查（包括B族链球菌）；胎膜早破预防性使用抗生素

● 5.适时停止早产的治疗

● ①宫缩进行性增强，经过治疗无法控制者

● ②有宫内感染者

● ③衡量利弊，继续妊娠对母胎的危害大于胎肺成熟对胎儿的好处时

● ④妊娠>34周，如无母胎并发症，应停用宫缩抑制剂

● 6.产时处理及分娩方式

● （1）早产儿应延长至分娩60s后断脐，可减少新生儿输血的需要和脑室内出血的发生率

● 【预防】

● 1.加强产前保健系统

● 2.几种特殊预防措施

宫颈环扎术；孕酮制剂；子宫颈托

● 第八节 过期妊娠

● 定义：平时月经规律，妊娠达到或超过42周尚未分娩者

● 【病理】

● 1.胎盘

● 胎盘功能正常

● 胎盘功能减退

● 2.羊水

● 正常妊娠38周后，羊水量随妊娠推延逐渐减少，妊娠42周后羊水迅速减少

● 羊水粪染率明显增高（足月妊娠2～3倍）

● 3.胎儿

● 正常胎儿及巨大儿

● 胎儿过熟综合征

● 胎儿生长受限：小样儿可与过期妊娠共存，后者增加胎儿的危险性，约1/3过期妊娠死产儿为生长受限小样儿

● 【对母儿影响】

● 【诊断】

● 准确核实妊娠周数，安全判断胎儿安危状况是诊断的关键

● 核实妊娠周数

● 病史

● ①以末次月经第1日计算:平时月经规则、周期为28～30日的孕妇停经>42周尚未分娩 ，可诊断为过期妊娠。若月经周期超过30日，应酌情顺延。

● ②根据排卵日推算:月经不规则、哺乳期受孕或末次月经记不清的孕妇，可根据基础体温提示的排卵期推算预产期，若排卵后>280 日仍未分娩者可诊断为过期妊娠。

● ③根据性交日期推算预产期。

● ④根据辅助生殖技术(如人工授精、体外受精-胚胎移植术 的日期推算预产期。

● 临床表现

● 早孕反应开始时间

● 胎动开始时间

● 早孕期妇科检查发现的子宫大小

● 辅助检查

● 根据超声检查确认妊娠周数，妊娠20周内有重要意义；早期妊娠以胎儿顶臀径推算妊娠周数最为准确，中期妊娠则综合胎儿双顶径、腹围和股骨长度推算预产期较好

● 根据妊娠早期血、尿hCG增高的时间推算妊娠周数

● 判断胎儿安危状况

● （1）胎动情况：胎动明显减少提示宫内缺氧

● （2）电子胎心监护

● （3）超声检查

● 【处理】

● 1.促宫颈成熟

● 2.引产术

评价宫颈成熟度的事Bishop评分

● 3.产程处理

进入产程后，应鼓励孕妇左侧卧位、吸氧

● 4.剖宫产术

第九章 妊娠合并内外科疾病

● 第一节 心脏病——死因顺位第2位

● 生理基础：心脏负荷较重的时期为妊娠32～34周、分娩期和产后3日内——心力衰竭

● 【心血管方面的变化】

● 1.妊娠期：妊娠32～34周达到高峰

生理基础：血容量和心排的增加

● 2.分娩期：心脏负荷最重的时期

生理基础：子宫收缩使孕妇动脉压与子宫内压之间压力差减小，每次宫缩血液被挤入体循环，增加了全身血流量；每次宫缩时心排增加，同时有血压增高、脉压增宽及中心静脉压升高 第二产程时由于孕妇屏气，先天性心脏病孕妇有时可因肺循环压力增高，使原来左向右分流转为右向左分流而出现发绀 胎儿胎盘娩出后，子宫急剧缩小，胎盘循环停止，回心血量增加。加之腹压骤减，大量血液向内脏灌注，造成血流动力学急剧变化

● 3.产褥期：产后3日内是心脏负荷较重的时期

生理基础：除子宫收缩使部分血液进入体循环外，妊娠期组织间潴留的液体也开始回体循环

● 【心脏病种类对合并妊娠的影响】

● 结构异常性心肌病

● 1.先心病

指出生时即存在心脏和大血管结构异常的心脏病

● （1）左向右分流型先心病

● 1）房间隔缺损

对妊娠的影响，取决于缺损的大小。缺损面积〈1cm^（2）者无症状，可耐受妊娠及分娩；较大时，在原本左向右分流基础上形成肺动脉高压，妊娠及分娩加重肺动脉高压，使分流逆转位右向左分流而出现青紫，易发生心力衰竭。〉2cm^（2）者，最好手术矫正后再妊娠

● 2）室间隔缺损

以膜部缺损最常见。缺损面积〈1.25cm^（2）时，顺利度过妊娠及分娩。缺损较大，因禁止妊娠，在妊娠早期行人工流产。易发生肺动脉高压和心力衰竭，且细菌性心内膜炎发生率高

● 3）动脉导管未闭

妊娠结局与动脉导管未闭部分管径大小有关。较大分流的动脉导管未闭，妊娠前未手术矫正者，由于大量动脉血流向肺动脉，肺动脉高压使血流逆转出现发绀和心力衰竭

● （2）右向左分流型先心病

● 1）法洛四联症：联合型先心病，包括肺动脉狭窄、室间隔缺损、主动脉右位和右心室肥大

● 2）艾森门格综合症：也称肺动脉高压性右向左分流综合征

● （3）无分流型先心病

● 1）肺动脉瓣狭窄

● 2）主动脉缩窄

● 3）马方综合征

为结缔组织遗传性缺陷导致主动脉中层囊性退变。死亡原因多为血管破裂。患本病妇女应避孕，妊娠者若超声心动检查发现主动脉根部直径〉40mm时，应劝其终止妊娠

● 2.风心病

● （1）二尖瓣狭窄

轻度二尖瓣狭窄（瓣口面积1.5～2.0cm^（2））患者，可耐受妊娠。中重度者，肺水肿和心力衰竭发生率高，母儿预后不良。应纠正后妊娠；已妊娠者宜早期终止妊娠

● （2）二尖瓣关闭不全

● （3）主动脉瓣狭窄及关闭不全

主动脉瓣关闭不全者，妊娠期外周阻力降低可使主动脉返流轻，一般可耐受妊娠

● 3.心肌炎

为心肌本身局灶性或弥漫性炎性病变。临床表现取决于心肌病变的广泛程度与部位

● 功能异常性心肌病

● 主要包括各种无心血管结构异常的心率失常。分为快速型和缓慢型

● 病理生理基础：以心电和传导异常、起搏点异常

● 妊娠期特有心肌病

● 1.妊娠期高血压疾病性心脏病

以往无心脏病病史的妊娠期高血压疾病孕妇，突然发生以左心衰竭为主的全心衰

● 2.围产期心肌病

指既往无心血管疾病史的孕妇，在妊娠晚期至产后6个月内发生的扩张性心肌病，表现为心肌收缩功能障碍和充血性心力衰竭 主要表现为呼吸困难、心悸、咳嗽、恰血、端坐呼吸、胸痛、肝大、水肿等心力衰竭症状

● 【对胎儿影响】

● 流产、早产、死胎、胎儿生长受限、胎儿窘迫及新生儿窒息的发生率明显升高

对症药物毒性，如地高辛可通过胎盘到达胎儿体内

● 【诊断】

● 症状体征+心脏检查（轻度扩大、心脏杂音）

● 1.妊娠前有心悸、气短、心力衰竭史，或曾有风湿热病史

● 2.有劳力性呼吸困难，经常夜间端坐呼吸、恰血，经常性胸闷、胸痛等症状

● 3.有发绀、杵状指、持续性颈静脉怒张。心脏听诊有舒张期2级以上或全粗糙的全收缩期3级以上杂音。有心包摩擦音、舒张期奔马律和交替脉

● 心电图

● X线显示心脏显著扩张

● 超声心动图示心肌肥厚、瓣膜运动异常、心内结构畸形

● 【心功能分级】

● Ⅰ 级 :一般体力活动不受限制。

● Ⅱ 级 :一般体力活动轻度受限制，活动后心悸、轻度气短，休息时无症状。

● 三级:一般体力活动明显受限制，休息时无不适，轻微日常工作即感不适、心悸、呼吸困难，或既往心力衰竭史者

● IV级:一般体力活动严重受限制，不能进行任何体力活动，休息时有心悸、呼吸困难等心力衰竭表现。

● 【评估与咨询】

● 1.可以妊娠

● 心功能1～2级且既往无心力衰竭史，亦无其他并发症

● 2.不宜妊娠

● 心脏病变复杂或较重、心功能3～4级、有极高孕产妇死亡和严重母儿并发症风险，不宜妊娠

● 年龄在35岁以上，心脏病病程较长者，心力衰竭可能性极大，也不宜妊娠

● 【常见并发症】

● 1.心力衰竭

● 以急性肺水肿为主要表现的急性左心衰

● 早期心力衰竭的临床表现：①轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短;②休息时心率每分钟超过110次 ，呼吸每分钟超过20次;③夜间常因胸闷而坐起呼吸，或到窗口呼吸新鲜空气;④肺底部出现少量持续性湿啰音，咳嗽后不消失。

● 2.感染性心内膜炎

● 常见症状：发热、心脏杂音、栓塞表现

● 3.缺氧或发绀

● 4.静脉栓塞和肺栓塞

● 5.恶性心律失常

● 【处理】

● 1.妊娠期

● 评估是否继续妊娠

● 加强孕期保健

● 防治心力衰竭

休息、饮食、预防和积极治疗诱因、观察心脏功能

● 终止妊娠的时机

①心脏病妊娠风险低且心功能Ⅰ级者可以妊娠至足月，如不伴有肺动脉高 压的房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭;不伴有心脏结构异常的单源、偶发的室上性或室性期前 收缩等。但若出现严重心脏并发症或心功能下降则提前终止妊娠。 ​②妊娠风险较高但心功能Ⅰ 级 的 心脏病患者可以妊娠至32～36周终止妊娠，但必须严密监护，必要时可提前终止妊娠。 ​③属妊娠禁 忌的严重心脏病患者，一旦诊断需尽快终止妊娠。

● 2.分娩期

● （1）经阴道分娩

心脏病妊娠风险低且心功能1级者通常可经阴道分娩。胎儿不大、胎位正常、宫颈条件良好

● 1）第一产程

● 2）第二产程：避免用力屏气加腹压，行会阴切开术、胎头吸引术或产钳助产术，尽可能缩短第二产程

● 3）第三产程：胎儿娩出后，产妇腹部放置沙袋，以防腹压骤降而诱发心力衰竭。防止产后出血过多而加重心肌缺血和心力衰竭，可静脉注射或肌内注射缩宫素，禁用麦角新碱

● （2）剖宫产

● 对有产科指征及心功能3～4级者

● 心脏病妊娠风险高且心功能2级者

● 结构异常性心脏病者术前预防性应用抗生素1～2日

● 术后预防感染

● 3.产褥期

产后出血、感染和血栓栓塞，严重并发症

● 疾病严重的心脏病产妇，即使心功能1级，仍建议人工喂养

● 华法林可分泌至乳汁中。长期服用者建议人工喂养

● 第二节 糖尿病

● 两种情况

● 糖尿病合并妊娠

孕前糖尿病基础上合并妊娠

● 妊娠期糖尿病

妊娠前糖代谢正常，妊娠期才出现的糖尿病

● 【妊娠期糖代谢的特点】

孕妇血浆葡萄糖水平随妊娠进展而降低

● ①胎儿从母体获取葡萄糖增加

● ②妊娠期肾血浆流量及肾小球滤过率均增加，但肾小管对糖的再吸收率不能相应增加，导致部分孕妇自尿中排糖量增加

● ③雌激素和孕激素増加母体对葡萄糖的利用

● 对于胰岛素分泌受限的孕妇，妊娠期不能代谢这一生理变化而使血糖升高，出现GDM或使原有糖尿病加重

● 【妊娠对糖尿病的影响】

● 使孕妇发生GDM，或使原有糖尿病前期患者的病情加重

● 妊娠早期空腹血糖较低，应用胰岛素治疗的孕妇如未及时调整胰岛素用量，容易发生低血压

● 产后胎盘排除体外，胎盘分泌的抗胰岛素物质迅速消失，胰岛素用量应立即减少

● 【糖尿病对妊娠的影响】

● 第三节 病毒性肝炎

● 第四节 TORCH综合征

● 第五节 性传播疾病

● 第六节 血液系统疾病

● 第七节 甲状腺疾病

● 第八节 急性阑尾炎

● 第九节 急性胰腺炎

第十一章 胎儿附属物异常

● 第一节 前置胎盘——为晚期阴道流血最常见的原因

典型症状：妊娠晚期或临产后发生无诱因、无痛性反复阴道流血 诊断首选：阴道超声检查，怀疑合并胎盘植入时可行核磁共振 处理原则：抑制宫缩，止血、纠正贫血和预防感染，尽可能延长孕周，根据前置胎盘类型决定分娩时机和方式

● 定义：妊娠28w后，胎盘位置低于胎先露部，附着在子宫下段、下缘达到或覆盖宫颈内口称为前置胎盘。

● 【病因】

● 1.胎盘异常

● 2.子宫内膜病变或损伤

● 3.受精卵滋养层发育迟缓

● 4.辅助生殖技术

使用的促排卵药物，改变了体内性激素水平，由于受精卵的体外培养和人工植入，造成子宫内膜与胚胎发育不同步，人工植入时诱发宫缩，导致其着床于子宫下段

● 【分类】

● 1.完全性前置胎盘：胎盘组织完全覆盖宫颈内口

● 2.部分性前置胎盘：胎盘组织覆盖部分宫颈内口

● 3.边缘性前置胎盘：胎盘附着于子宫下段，下缘达到子宫内口，但未超越宫颈内口

● 4.低置胎盘：胎盘附着于子宫下段，边缘距宫颈内口<2cm

● *凶险性前置胎盘：既往有剖宫产史或子宫肌瘤剔除术史，此次妊娠为前置胎盘，胎盘附着于原手术瘢痕部位者，发生胎盘粘连、植入和致命性大出血的风险高

● 【临床表现】

● 1.症状

● 典型症状为妊娠晚期或临产后无诱因、无痛性反复阴道流血

● 病理：（1）宫颈口扩张时，附着于子宫下段及宫颈内口的前置胎盘部分伸展性能力差与其附着处发生错位分离，血窦破裂出血

● 生理：（1）妊娠晚期子宫峡部拉长形成子宫下段，牵拉宫颈内口，宫颈管逐渐缩短；（2）临产后规律宫缩使宫颈管消失成为软产道一部分

● 2.体征

● 大量出现：面色苍白、脉搏细速、四肢湿冷、血压下降等休克表现

● 反复出血：贫血貌

● 腹部检查：（1）子宫软，无压痛，大小适于孕周；（2）由于胎盘占据子宫下段，影响胎先露衔接入盆，故胎先露高浮，1/3合并有胎位异常

● 其他：（1）反复出血或一次量过多可使胎儿宫内缺氧，胎心有异常甚至消失，严重者胎死宫内；（2）当前置胎盘附着于子宫前壁时，可在耻骨联合上方闻及胎盘血流杂音

● 【诊断】

● 1.高危因素

既往有多次流产史、宫腔操作史、产褥感染史、高龄、剖宫产史、多孕产次

● 2.临床表现

● （1）症状：典型症状是妊娠晚期或临产时，发生无诱因、无痛性反复阴道流血

● （2）腹部检查；子宫软，轮廓清楚，无压痛，子宫大小与孕周相符。胎位清楚，胎先露高浮或伴胎儿异常

● （3）阴道检查：应采用超声检查确定胎盘位置，若前置胎盘诊断明确，无需进行阴道检查。严禁肛查

● 3.影像学检查

● （1）超声检查（主要）

● （2）磁共振检查

● 【鉴别诊断】

● 胎盘早剥、胎盘边缘血窦破裂、脐带帆状附着、前置血管破裂、宫颈病变等产前出血鉴别

● 【对母儿影响】

● 1.产后出血

● （1）行剖宫产时，当子宫切口无法避开附着于前壁的胎盘，导致出血明显增多

● （2）胎儿娩出后，子宫下段肌组织菲薄，收缩力差，附着于此处的胎盘不易完全剥离，一旦剥离，因开发的血窦不易关闭，常发生产后出血，量多且不易控制

● 2.植入性胎盘

● 子宫下段蜕膜发育不良，胎盘绒毛穿透底蜕膜，侵入子宫肌层，使胎盘剥离不全而后发生产后出血

● 3.产褥感染

● 4.围生儿预后不良

● 【处理】

● 治疗原则：抑制宫缩、纠正贫血、预防感染和适时终止妊娠

● （一）期待疗法

● 目的：在保障母儿安全的前提下，尽量延长妊娠时间，提高胎儿存活性。

● 适应症：妊娠<36W、胎儿存活、一般情况良好、阴道流血量少、无需紧急分娩的孕妇

● 住院治疗

● （二）终止妊娠

● 1.指征：（1）出血量大甚至休克，为挽救孕妇生命，无需考虑胎儿情况；（2）出现胎儿窘迫等产科指征时，胎儿已可存活，可行急诊手术；（3）临产后诊断的前置胎盘，出血量较多，估计短时间内不能分娩者，也应终止妊娠；（4）无临产症状的前置胎盘根据类型决定分娩时机

● *合并胎盘植入者可于妊娠36W及以上择期终止妊娠；完全性前置胎盘可于妊娠37W及以上择期终止妊娠；边缘性前置胎盘可于38W及以上择期终止妊娠；部分性前置胎盘应根据胎盘遮盖宫颈内口情况适时终止妊娠

● 2.手术管理：（1）胎儿娩出后，立即子宫肌注缩宫素，出血仍多时，可选用前列腺素类或麦角新碱药物；（2）在剖宫产术中发现子宫下段有局限性怒张血管，前置胎盘着床在前次剖宫产切口处，应高度怀疑胎盘植入；（3）以中心静脉压检测血容量

● 3.阴道分娩：仅适用于边缘性前置胎盘、低置胎盘、枕先露阴道流血少，估计在短时间结束分娩者，在有条件的机构，备足血源的前提下，可在严密监测下行阴道试产

● 第二节 胎盘早剥

典型临床表现为妊娠20W后阴道流血、腹痛，可伴有子宫张力增高和子宫压痛，严重时出现失血性休克、弥散性血管内凝血，若处理不及时可危机母儿生命 治疗原则为早诊断，积极纠正休克与防治并发症，及时终止妊娠

● 定义：指妊娠20W后正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，发病率1%

● 【病因】

● 1.血管病变

● （1）因疾病导致底蜕膜螺旋小动脉痉挛或硬化，引起远端毛细血管变性坏死甚至破裂出血，血液在底蜕膜与胎盘之间形成血肿，致使胎盘与子宫壁分离

● （2）妊娠中、晚期或临产后，妊娠子宫压迫下腔静脉，回心血量减少，血压下降，子宫静脉淤血，静脉压突然升高，蜕膜静脉床淤血或破裂，形成胎盘后血肿，导致胎盘与子宫壁部分或全部剥离

● 2.机械性因素

● 一般发生于外伤后24h之内

● 外伤尤其是腹部钝性创伤会导致子宫突然拉伸或收缩而诱发胎盘早剥

● 3.宫腔内压力骤减

● 4.其他因素

● 高龄多产、有胎盘早剥史的孕妇再发胎盘早剥的风险明显增高

● 【病理及病理生理变化】

● 主要为底蜕膜出血、形成血肿，使该处胎盘自子宫壁剥离

● 显性剥离：继续出血，剥离面随之扩大，形成较大胎盘后血肿，血液可冲开胎盘边缘及胎膜经宫颈管流出

● 隐性剥离：胎盘边缘或胎膜与子宫壁未剥离，或胎头进入骨盆入口压迫胎盘下缘，使血液积聚于胎盘与子宫壁之间而不能外流，故无阴道流血表现

● 子宫胎盘卒中，又称库弗莱尔子宫：隐性内出血急剧增多时，随着压力不断增加，血液浸入子宫肌层，引起肌纤维分离、断裂乃至变性。血液浸入浆膜层时，子宫表面呈蓝紫色淤斑，以胎盘附着处明显

● 大量组织凝血活酶从剥离处的胎盘绒毛和蜕膜中释放进入母体血液循环，激活凝血系统并影响血供，导致多器官功能衰竭

● 随着促凝物质不断入血，激活纤维蛋白溶解系统，产生大量的纤维蛋白原降解产物（FDP），引起继发性纤溶亢进。

● 大量凝血因子消耗，最终导致凝血功能障碍

● 【临床表现及分级】

● 典型临床表现：阴道流血、腹痛，可伴有子宫张力增高和子宫压痛，以胎盘剥离处最明显

● 阴道流血特征为陈旧不凝血，但出血量往往与疼痛程度、胎盘剥离程度不一定符合，尤其是后壁胎盘的隐性剥离

● 早期表现：通常以胎心率异常为首发变化，宫缩间歇期子宫呈高张状态，胎位触诊不清

●

出现胎儿宫内死亡的患者胎盘剥离面积常超过50%；接近30%的胎盘早剥会出现凝血功能障碍

● 【辅助检查】

● 1.超声检查

协助了解胎盘的部位及胎盘早剥的类型，并可明确胎儿大小及存活情况

● 典型的声像图：显示胎盘与子宫壁之间出现边缘不清楚的液性低回声区即为胎盘后血肿，胎盘异常增厚或胎盘边缘“圆形”裂开

● 阴性不能完全排除

● 2.电子胎心监护

协助判断胎儿宫内情况

● 3.实验室检查

● 血纤维蛋白原<2.5g/L为异常，如<1.5g/L对凝血功能障碍有诊断意义

● 情况紧急时，可抽取肘静脉血2ml放入干燥试管中，7min后若无血块形成或形成易碎的软血凝块，提示凝血功能障碍

● 【诊断与鉴别诊断】

● 怀疑有胎盘剥离时，应当在腹部体表画出子宫底高度，以便观察

● 0级、I级和前置胎盘鉴别

● II级III级胎盘早剥体征比较典型，易诊断，主要与先兆子宫破裂相鉴别

● 【并发症】

● 1.胎儿宫内死亡：如胎盘早剥面积大，出血多，胎儿可因缺血缺氧而死亡

● 2.弥散性血管内凝血（DIC）：临床表现为皮肤、黏膜及注射部位出血，阴道流血不凝或凝血块较软，甚至发生血尿、咯血和呕血

● 3.失血性休克：希恩综合症

● 4.急性肾衰竭：肾脏灌注

● 5.羊水栓塞：胎盘早剥时羊水可经剥离面开放的子宫血管进入母血液循环

● 【对母儿影响】

剖宫产率、贫血、产后出血率、DIC发生率均升高

● 【治疗】

● 原则：早期识别、积极处理休克、及时终止妊娠、控制DIC、减少并发症

● 1.纠正休克

● 输血，维持全身血液循环系统稳定

● 根据血红蛋白量决定输注血制品类型，包括红细胞、血浆、血小板、冷沉淀

● 维持指标：血细胞比容超过0.30，血红蛋白维持在100g/L，尿量>30ml/h

● 2.监测胎儿宫内情况（保护胎儿，判断胎儿缺情况）

● 3.及时终止妊娠——一旦确诊II、III级胎盘早剥应终止妊娠

● （1）阴道分娩：1）0～1级患者，一般情况良好，病情较轻，以外出血为主，宫口已扩展，短时间内可结束分娩；2）对20～34+6W合并I级胎盘早剥的孕妇，尽可能延长孕周，孕35W前应用糖皮质激素促胎肺成熟——一旦出现明显阴道流血、子宫张力高、凝血功能障碍及胎儿窘迫应立即终止妊娠

● （2）剖宫产术：1）I级胎盘早剥，出现其他剖宫产指征者；2）II级胎盘早剥，不能在短时间内结束分娩者；3）III级胎盘早剥，产妇病情恶化，胎儿已死亡，不能立即分娩者；4）破膜后产程无进展者；5）产妇病情急剧加重危及生命时，不论胎儿是否存活，均应立即行剖宫产

● 4.并发症的处理

● （1）产后出血：胎儿娩出后立即给予子宫收缩药物，如缩宫素、前列腺素制剂、麦角新碱等；胎儿娩出后，促进胎盘剥离。出血不可控时按凝血功能障碍处理。另可采用子宫压迫止血、动脉结扎、动脉栓塞、子宫切除等手段控制出血

● （2）凝血功能障碍：迅速终止妊娠、阻断促凝物质继续进入孕妇血液循环，同时纠正凝血机制障碍：补充血容量和凝血因子，及时、足量输入同等比例的红细胞悬液、血浆和血小板

● （3）肾衰竭：患者尿量<30ml/h或无尿（<100ml/24h），提示血容量不足，应及时补充血容量；若尿量<17ml/h，在血容量已补足基础上可给予呋塞米20～40mg静推，必要时重复用药。经处理后，短时间内尿量不增且血清尿素氮、肌酐、血钾进行性升高，二氧化碳结合力下降，提示肾衰竭可能性大

● 第三节 胎盘植入

1.分娩前诊断主要依据高危因素结合超声或磁共振检查，确诊根据手术中或分娩时所见或分娩后的病理诊断 2.易发生严重的产科出血

● 定义：胎盘组织不同程度地侵入子宫肌层的一组疾病

● 【临床表现】

● 主要表现为胎儿娩出后超过30min，胎盘仍不能自行剥离，伴或不伴阴道流血，行徒手取胎盘时剥离困难或发现胎盘与子宫壁粘连紧密无缝隙；或行剖宫产时发现胎盘植入，甚至穿透子宫肌层

● 【影像学预测】

● 彩色多普勒超声检查是判断胎盘位置、预测胎盘植入最常用的方法

● 【处理】

● 1.阴道分娩：非前置胎盘者无剖腹产指征均可阴道试产

● 2.剖宫产：适用于合并前置胎盘或其他剖宫产指征者

● 第四节 胎膜早破

1.足月胎膜早破应及时终止妊娠 2.未足月胎膜早破应根据孕周、母胎状况、当地新生儿救治水平及孕妇和家属的意愿进行综合决策 3.期待治疗包括一般处理、促胎肺成熟、预防感染、抑制宫缩和胎儿神经系统的保护

● 定义：临产前胎膜自然早破

● 【病因】

● 1.生殖道感染

细菌侵袭宫颈内口局部胎膜，使胎膜局部张力下降而导致胎膜早破

● 2.羊膜腔压力升高

● 3.胎膜受力不均

● 4.创伤

● 5.营养因素：孕妇铜、锌及维生素缺乏，影响胎膜的胶原纤维、弹力纤维合成，胎膜抗张能力下降，易引起胎膜早破

● 【临床表现】

● 1.典型症状：孕妇突感较多液体自阴道流出，增加腹压时阴道流液量增多

● 【诊断】

● 1.胎膜早破的诊断

● （1）临床表现：孕妇主诉阴道流液或外阴湿润

● （2）辅助检查

● 1）窥阴器检查：见液体自宫颈口流出或后穹窿有液池形成

● 2）超声：发现羊水量较破膜前减少

● 3）阴道液pH测定

● 4）阴道液涂片检查：阴道后穹窿积液涂片见到羊齿植物状结晶

● 5）宫颈阴道液生化检查：生化检查诊断PROM具有较高的敏感性及特异性，且不受精液、尿液、血液或阴道感染的影响

● 2.绒毛膜羊膜炎的诊断

● （1）临床表现——母体体温升高的同时伴有上述2）～5）任何一项表现即可确诊

● 1）母体温度>=38度

● 2）阴道分泌物异味

● 3）胎心率增快（胎心率基线>=160次/min）或母体胎心率增快（心率>=100次/min）

● 4）母体外周血白细胞计数>=15*10^（9）/L

● 5）子宫呈激惹状态、宫体有压痛

● （2）辅助检查

● 1）B超引导性羊膜腔穿刺抽取羊水检查

● 2）胎盘、胎膜或脐带组织病理检查：如结果提示感染或炎症，有助于绒毛膜羊膜炎的诊断

● 【对母儿影响】

● 1.对母体影响：感染；胎盘早破；剖宫产率增加

● 2.对围产儿影响：早产；感染；脐带脱垂和受压；胎肺发育不良及胎儿受压

● 【处理】

● 1.足月胎膜早破

● 2.未足月胎膜早破

● 【预防】

● 1）积极预防和治疗生殖道感染

● 2）避免突然腹压增加

● 3）补充足量的维生素、钙、铜及锌等营养素

● 4）宫颈机能不全，可于妊娠12～14W行宫颈环扎术

● 第五节 羊水量异常

1.羊水过多与胎儿结构异常、多胎妊娠、妊娠期糖尿病 2.超声检查AFV>=8cm或AFI<=5cm可诊断羊水过多 3.羊水过少与胎儿结构异常、胎盘功能减退等有关 4.超声检查AFV<=2cm或AFI<=5cm可诊断羊水过少 5.治疗取决于胎儿结构有无异常、孕周及孕妇自觉症状的严重程度

● 一、羊水过多

● 定义：妊娠期间羊水量超过2000ml。发生率为0.5%～1%

● 【病因】

● 1）胎儿疾病；2）多胎妊娠；3）胎盘脐带病变；4）妊娠合并症：母体高血糖致胎儿血糖增高，产生高渗性利尿，并使胎盘胎膜滲出增加，导致羊水过多

● 【诊断】

● 1.临床表现——四部触诊法，测宫高大于孕龄或者胎儿触诊困难或有胎儿漂浮感，要考虑羊水过多可能性

● （1）急性羊水过多

● 1）多发生于人妊娠20～24W

● 2）羊水迅速增多，子宫于数日内明显增大，因腹压增加而产生一系列压迫症状。孕妇自觉腹部胀痛，行动不便，表情痛苦因膈肌抬高，胸部受到挤压，出现呼吸困难，甚至发绀，不能平卧

● 3）检查见腹壁皮肤紧绷发亮，严重者皮肤变薄，皮下静脉清晰可见。巨大的子宫压迫下腔静脉，影响静脉回流，出现下肢及外阴部水肿或静脉曲张。子宫明显大于妊娠月份，因腹部张力过高，胎位不清，胎心遥远或听不清

● （2）慢性羊水过少

● 1）多发生在妊娠晚期

● 2）数周内羊水缓慢增多，症状较缓和，孕妇多能适应，仅感腹部增大较快，临床上无明显不适或仅出现轻微压迫症状，如胸闷、气急，但能忍受

● 3）产检时宫高及腹围增加过快，测量子宫底高度及腹围大于同期孕周，腹壁皮肤发亮、变薄。触诊时感觉子宫张力大，有液体震颤感，胎位不清，胎心遥远

● 2.辅助检查

● （1）超声检查——重要辅助检查方法

● （2）胎儿疾病检查

● （3）其他：母体糖耐量试验，Rh血型不合者检查母体血型抗体的滴度

● 【对母儿影响】

● 1.对母体影响：（1）子宫张力增高；（2）子宫肌纤维伸展过度；（3）易发生胎盘早剥、胎膜早破、早产

● 2.对胎儿影响：（1）胎儿窘迫；（2）破膜时羊水流出过快可导致脐带脱垂

● 【处理】——取决于胎儿有无合并的结构异常及遗传性疾病、孕周大小及孕妇自觉症状的严重程度

● 1.羊水过多合并胎儿结构异常：严重终止妊娠；不严重综合评估

● 2.羊水过少合并正常胎儿

● 1）寻找病因，治疗原发病

● 2）前列腺素合成酶抑制剂（如吲哚美辛）有抗利尿作用。可抑制胎儿排尿能使羊水量减少。用药期间每周一次超声检测羊水量。由于吲哚美辛可使胎儿动脉导管闭合，不宜长时间应用，妊娠>32w者也不宜使用

● 3）侧卧位改善子宫胎膜循环

● 4）经腹羊膜腔穿刺放出适量羊水，缓解压迫症状，必要时利用放出的羊水了解胎肺成熟度

● 3.分娩时的处理

● 1）警惕脐带脱垂和胎盘早剥的发生

● 2）若破膜后子宫收缩乏力，可静脉滴注缩宫素加强宫缩

● 二、羊水过少

● 定义：妊娠晚期羊水量少于300ml者。发生率为0.4%～4%

● 【病因】

● 1.胎儿结构异常——以胎儿泌尿系统结构异常为主

● 2.胎盘功能减退

过期妊娠、胎盘退行性变可导致胎盘功能减退

● 1）胎儿生长受限、胎儿慢性缺氧引起胎儿血液重新分配，为保障胎儿脑和心脏血供，肾血流量降低，胎儿尿生成减少，导致羊水过少

● 3.羊膜病变——通透性、破裂

● 4.母体因素

● 1）妊娠期高血压可导致胎盘血流减少

● 2）孕妇脱水、血容量不足时，孕妇血浆渗透压增高，使胎儿血浆渗透压相应增高，尿液形成减少

● 3）孕妇服用某些药物，如前列腺素合成酶抑制剂、血管紧张素转化酶抑制剂等有抗利尿作用，作用时间过长，可发生羊水过少

● 4）一些免疫性疾病如系统性红斑、干燥综合征、抗磷脂综合征等，也可导致羊水过少

● 【临床表现及诊断】

● 1.临床表现

● 不典型：多为胎儿生长受限；胎盘功能减退时常伴有胎动减少；检查见宫高腹围较同期孕周小，合并胎儿生长受限更明显，有子宫紧裹胎儿感；子宫敏感，轻微刺激易引发宫缩；胎膜破裂者，阴道漏出清亮或者血性流液、或者孕妇内裤变湿等

● 阴道检查：前羊膜囊不明显，胎膜紧贴胎儿先露部，人工破膜时羊水流出极少

● 2.辅助检查

● 1）超声检查：妊娠晚期羊水最大暗区垂直深度（AFV）<=2cm为羊水过少，<=1cm为严重羊水过少。羊水指数（AFI）<=5cm诊断为羊水过少

● 2）电子胎心监护：羊水过少胎儿的胎盘储备功能减低，无应激试验（AFV）可呈无反应型。分娩时注意威胁胎儿，子宫收缩致脐带受压加重，可出现胎心变异减速和晚期减速

● 3）胎儿染色体检查

● 【对母儿的影响】

● 1.对胎儿影响：（1）围产儿病死率增加（死亡原因主要为胎儿缺氧和胎儿结构异常）；（2）发生在妊娠早期，胎膜粘连；发生于中、晚期，子宫外压力直接作用于胎儿，引起胎儿肌肉骨骼畸形；（3）先天性无肾所致的羊水过少可引起Potter综合征（肺发育不全、长内眦赘皮襞、扁平鼻、耳大位置低、铲形手及弓型腿等），预后差。羊水过少常伴胎儿生长受限，甚至胎死宫内

● 2.对母体影响：手术分娩率和引产率均增加

● 【处理】——根据胎儿有无畸形和孕周大小选择

● 1.羊水过少合并胎儿严重致死性结构异常：终止妊娠

● 2.羊水过少合并正常胎儿：寻找和去除病因。监测

● （1）终止妊娠：足月

● （2）严密观察：未足月，胎肺不成熟者，针对病因对症治疗，尽量延长孕周。适时终止妊娠。

● 第六节 脐带异常

1.可引起胎儿急性或慢性缺氧，甚至胎死宫内 2.一旦发生脐带脱垂，应迅速改变体位后尽快终止妊娠

● 一、脐带先露与脐带脱垂

● 1.脐带先露：胎膜未破时脐带位于胎先露部前方或一侧

● 2.脐带脱垂：胎膜破裂时脐带脱出于宫颈口外，降至阴道内甚至外阴部

● 【病因】

● 【对母儿影响】

● 1.对母体影响：增加剖宫产率及手术助产率

● 2.对胎儿影响：脐带压迫导致血液循环阻断超过7～8min，可胎死宫内

● 【诊断】

● （1）胎膜未破，于胎动、宫缩或胎心率突然变慢，改变体位、上推胎先露部及抬高臀部后迅速恢复者，应考虑有脐带先露的可能，临床后应行胎心监护

● （2）胎膜已破出现胎心率异常，应立即行阴道检查，了解有无脐带脱垂和有无脐带血管搏动。阴道检查：在胎先露部旁或其前方以及阴道内触及脐带者，或脐带脱出于外阴者，即可确诊

● 【治疗】

● 1.脐带先露

● 2.脐带脱垂——发现脐带脱垂，胎心尚好，胎儿存活者，应争取尽快娩出胎儿

● （1）宫口开全：胎头已入盆，行产钳术；臀先露行臀牵引术

● （2）宫颈未开全：产妇立即取头低臀高位，将胎先露部上推，应用抑制子宫收缩药物，以缓解或减轻脐带受压；严密监测胎心，尽快行剖宫产术

● 其他疾病

第十二章 正常分娩

● 【定义】分娩：妊娠达到及超过28W（196日），胎儿及附属物从临产开始至全部从母体娩出的过程

● 第一节 分娩动因

1.分娩启动是炎症因子、机械性刺激等多因素综合作用的结果 2.宫颈成熟是分娩启动的必备条件 3.缩宫素与前列腺素是促进宫缩的直接因素

● 第二节 决定分娩的因素

1.子宫收缩力是临产后的主要产力，腹压是第二产程胎儿娩出的重要辅助力量，肛提肌收缩力是协助胎儿内旋转及胎头仰伸所必须的力量 2.骨盆三个平面的大小与形状、子宫下段形成、宫颈管消失与宫口扩张、会阴体伸展直接影响胎儿通过产道

● 一、产力

● （一）宫缩——主要，贯穿整个分娩过程

● 1.结果：临产后的宫缩更迫使宫颈管消失、宫口扩张、胎先露部下降、胎盘和胎膜娩出

● 2.临产后正常宫缩的特点包括

● 1.节律性——临产的重要标志

● 正常宫缩：进行期-极期（30～40s）-退行期-间歇期（5～6min）

● 宫口开全：进行期-极期（60s）-退行期-间歇期（1～2min）

● 宫缩极期使宫腔压力于第一产程末达40～60mmHg，于第二产程期间增至100～150mmHg，而间歇期仅为6～12mmHg

● 2.对称性和极性

● 3.缩复作用

● （二）腹压（腹壁肌及膈肌收缩力）

● 1.第二产程时娩出胎儿的重要辅助力量；在第二产程末期配合宫缩时运用最有效，能迫使胎儿娩出，在第三产程亦可促使已剥离的胎盘娩出

● 2.产妇主动屏气向下用力，腹壁肌及膈肌强有力地收缩使腹内压增高

● 3.过早用腹压易使产妇疲劳和宫颈水肿，致使产程延长

● （三）肛提肌收缩力

● 1.有协助胎先露部在骨盆腔进行内旋转的作用

● 2.当抬头枕部位于耻骨弓下时，能协助胎头仰伸及娩出

● 3.当胎盘娩出至阴道时，肛提肌收缩力有助于胎盘娩出

● 二、产道

● （一）骨产道——3个假象平面

● 1.骨盆入口平面——真假骨盆的交界面，呈横椭圆形

● 真假骨盆的交界面，呈横椭圆形

● 2.中骨盆平面

● 骨盆最小平面，呈纵椭圆形，其大小与分娩关系最为密切

● 3.骨盆出口平面

● 由两个不同的三角形组成

● 前三角顶端为耻骨联合下缘，两侧为耻骨降支

● 后三角顶端为骶尾关节，两侧为骶结节韧带

● 4.骨盆轴

● 1.为连接骨盆各假象平面中点的曲线。分娩及助产时，胎儿延此轴方向娩出

● 2.骨盆倾斜度：妇女直立时，骨盆入口平面与地平面所成的角度，一般为60度。改变体位可改变骨盆倾斜度

● （二）软产道——由子宫下段、宫颈、阴道及盆底软组织共同组成的弯曲管道

● 1.子宫下段的形成

● 1.未孕时子宫峡部长约1cm，妊娠12W后逐渐伸展称为宫腔的一部分，随妊娠的进展被逐渐拉长，至子宫末期形成子宫下段

● 2.由于子宫体部肌纤维的缩复作用，使上段肌壁变厚，下段肌壁变薄

● 3.生理性缩复环：在子宫内面的上、下段交界处形成环状隆起。生理情况下，此环不能从腹部见到

● 2.宫颈管消失及宫口扩张——临产后宫颈两个变化

● 初产妇通常先宫颈管消失，随后宫口扩张

● 经产妇一般是宫颈管消失与宫口扩张同时进行

● 1.临产后宫口扩张主要是子宫收缩及缩复向上牵拉的结果，临产前宫颈管长约2～3cm

● 2.临产后由于宫缩牵拉及胎先露、前羊膜囊的直接压迫，使宫颈内口向上向外扩张，宫颈管形成漏斗状，随后宫颈管逐渐变短、消失

● 3.宫缩使胎先露部衔接，在宫缩时前羊水不能回流，加之子宫下段的胎膜容易与该处蜕膜分离而向宫颈管突出，形成前羊膜囊，协助宫口扩张

● 3.阴道、骨盆底及会阴的变化

● 1.肛提肌向下及两侧扩展，肌纤维逐步拉长，使会阴由5cm厚变成2～4mm，以利于胎儿通过。但会阴体部承受压力大，分娩时可造成裂伤

● 三、胎儿——胎头时胎体最大的部分，也是胎儿通过产道最困难的部分

● （一）胎头各经线及囟门

● 1.胎头各经线

● （1）双顶径（BDP）可用于判断胎儿大小，胎儿一般以枕额径衔接，以枕下前囟径通过产道

● 2.囟门

● 1.囟门是确定胎方位的重要标志

● 2.分娩过程中，颅缝与囟门使头颅板有一定的活动余地，胎头在通过产道时受到挤压，颅缝轻度重叠，使胎头变形、变小，有利于胎儿娩出

● 前囟（大囟门）：两块额骨、两侧顶骨、额缝、矢状缝、冠状缝，菱形骨质缺如

● 后囟（小囟门）：枕骨、两侧顶骨、颅缝，三角形骨质缺如

● （二）胎位——娩出难易程度

● 1.纵产式

● （1）头先露——枕前位更利于完成分娩机转，易于分娩，其他胎方位会不同程度增加分娩困难

● （2）臀先露：胎臀先娩出，较胎头周经小且软，产道不能充分扩张，胎头后娩出时无变形机会，因此胎头娩出较臀部困难。未足月时胎头相对胎臀更大，故更易发生后出头困难

● 2.肩先露：胎体纵轴与骨盆轴垂直，足月活胎不能通过产道，对母儿威胁极大

● （三）胎儿畸形：胎儿某一部分发育异常，如脑积水、连体双胎等，由于胎头或胎体过大，通过产道常发生困难

● 四、社会心理因素

● 对分娩疼痛的恐惧和紧张可导致宫缩乏力、宫口扩张缓慢、胎头下降受阻、产程延长，甚至可导致胎儿窘迫、产后出血等

● 第三节 枕先露的分娩机制

1.胎儿通过衔接、下降、俯屈、内旋转、仰伸、复位及外旋转、肩娩出等一连串适应性动作，以其最小经线通过产道 2.下降贯穿分娩全过程，是胎儿娩出的首要条件

● 分娩机制：指胎儿先露部在通过产道时，为适应骨盆各平面的不同形态，被动地进行一系列适应性转动，以其最小经线通过产道的全过程

● （枕左前位）分娩机制：衔接、下降、俯屈、内旋转、仰伸、复位及外旋转、胎肩及胎儿娩出等动作

● 1.衔接

● （1）定义：胎头双顶径进入骨盆入口平面，颅骨的最低点接近或达到坐骨棘水平

● （2）时间：部分初产妇在预产期前1～2W内衔接，经产妇多在临产后才衔接

● （3）过程：胎头呈半俯屈状态进入骨盆入口，以枕额径（11.3cm）衔接。由于枕额径（11.3cm）大于骨盆入口前后径（11cm），胎头矢状缝多在骨盆入口右斜径上

● 2.下降

● 定义：胎头延骨盆轴前进的动作称为下降

● 意义

● （1）下降贯穿于分娩全过程，并于其他动作同时进行

● （2）观察胎头下降程度是临产判断产程进展的重要标志

● 促使胎头下降的因素：（1）宫缩时通过羊水传导，压力经胎轴传至胎头；（2）宫缩时宫底直接压迫胎臀；（3）胎体伸直伸长；（4）腹肌收缩使腹压增加

● 3.俯屈

● 定义：当胎头继续下降至骨盆底时，处于半俯屈状态的胎头遇到肛提肌阻力，进一步俯屈，使胎儿下颏更接近胸部

● 变化：使胎头衔接的枕额径（11.3cm）变为枕下前囟径（9.5cm），有利于胎头继续下降

● 4.内旋转

● 定义：当胎头下降至盆骨底遇到阻力时，胎头为适应前后径（11.5cm）长、横径（10cm）短的特点，枕部向母体中线方向旋转45度达耻骨联合后方，使其矢状缝与中骨盆及骨盆出口前后径（11.5cm）相一致的动作

● 时间：第一产程末完成内旋转

● 过程：枕先露时胎头枕部最低，遇到骨盆底肛提肌阻力，肛提肌收缩将胎头枕部推向阻力小、部位宽的前方

● 5.仰伸

● 定义：宫缩、腹压迫使胎头下降，而肛提肌收缩又将胎头向前推进，当胎头枕骨下部达耻骨联合下缘时，即以耻骨弓为支点，胎头逐渐仰伸，胎头的顶、额、鼻、口颏相继娩出

● 过程：当胎头仰伸时，胎儿双肩径进入骨盆入口左斜径（12.75cm）

● 6.复位及外旋转

● （1）复位：胎头娩出后，为使胎头与胎肩恢复正常解剖关系，胎头枕部向母体左外旋转45度

● （2）外旋转：前肩向前向母体中线旋转45度时，胎儿双肩径转成与骨盆出口前后径相一致对的方向，胎儿枕部需在外继续向母体左外侧旋转45度，以保持胎头和胎肩的垂直关系

● 7.胎肩及胎儿娩出

● 定义：外旋转后，胎儿前肩在耻骨弓下先娩出，后肩从会阴体前缘娩出胎体及下肢随之娩出，完成分娩全部过程

● 第四节 先兆临产、临产与产程

1.临产开始的标志为规律且逐渐增强的子宫收缩，同时伴随进行性宫颈管消失、宫口扩张和胎先露下降 2.分娩经过分为三个产程 3.初产妇的潜伏期一般不超过20h，经产妇不超过14h。活跃期从宫口开大4～6cm起始 4.初产妇第二产程多在2h内，不应超过3h，实施硬膜外麻醉镇痛者不应超过4h

● 一、先兆临产

● 1.不规律宫缩：又称假临产。特点：（1）宫缩频率不一致，持续时间短、间歇时间长且无规律；（2）宫缩强度未逐渐增强；（3）常在夜间出现而于清晨消失；（4）不伴有宫颈管缩短、宫口扩张等；（5）给予镇静剂能将其抑制

● 2.胎儿下降感

● 3.见红

● 二、临产诊断

● 1.临产的重要标志：有规律且逐渐增强的子宫收缩，持续30s或以上，间歇5～6min，同时伴随进行性宫颈管消失、宫口扩张和胎先露部下降

● 2.药物：镇静剂不能抑制临产

● 3.判断宫颈成熟度：Bishop评分法，满分为13分，>9分均成功，7～9分的成功率为80%，4～6分的成功率为50%，<=3分均失败

● 三、总产程及产程分期

● 1.总产程：指从规律宫缩开始至胎儿、胎盘娩出的全过程

● 2.第一产程

● 定义：又称宫颈扩张期，指从规律宫缩开始到宫颈口开全（10cm）

● 分类

● 潜伏期：为宫口扩张的缓慢阶段，初产妇一般不超过20h，经产妇不超过14h

● 活跃期：为宫口扩张的加速阶段，可在宫口开至4～5cm即进入活跃期，最迟至6cm才进入活跃期，直至宫口开全（10cm）。此期宫口扩张速度应>=0.5cm/h

● 3.第二产程

● 定义：又称胎儿娩出期，指从宫口开全至胎儿娩出

● 时间：未实施硬膜外麻醉者，初产妇最长不应超过3h，经产妇不应超过2h（未出3经211··）；实施硬膜外麻醉镇痛者，可在此基础上延长1h，即初产妇最长不应超过4h，经产妇最长不应超过3h（硬延1初4经3）

● 判断：不应盲目等待至产程超过上述标准方才评估。初产妇第二产程超过1h应关注产程进程，超过2h时必须由有经验的医师进行母胎情况全面评估

● 4.第三产程

● 定义：又称胎盘娩出期，，指从胎儿娩出到胎盘娩出

● 时间：一般约5～15min，不超过30min

● 第五节 产程处理与分娩

1.必须连续动态观察并记录宫缩与胎心 2.第二产程对应母体与胎儿状况等进行综合评估 3.1minApgar评分评估新生儿出生时状况，反应宫内的情况；5minApgar评分则反应复苏效果，与近期和远期预后关系密切 4.脐动脉血气分析提示胎儿有无缺氧、酸中毒及其严重程度，较Apgar评分更为客观 5.推荐早产儿延迟断脐60s

● 一、第一产程

● 【临产表现】

● 1.宫缩规律

● 2.宫口扩张

● 3.胎先露下降

● 4.胎膜破裂

● 【产程观察即处理】

● 1.产程观察与处理

● （1）观察子宫收缩：宫缩频率、强度、持续时间、间歇时间、子宫放松情况。常用方法：腹部触诊及仪器检测。

10min内出现3～5次宫缩即为有效产力，可使宫颈管消失、宫口扩张和胎先露下降；10min内>5次宫缩定义为宫缩过频

● （2）宫口扩张及胎先露下降

● （1）速度：胎头于活跃期下降加快，平均每小时下降0.86cm

● （2）腹部触诊在骨盆入口平面（真假骨盆分界）上方可触及剩余胎头部分。国际五分法表示。

● （3）胎儿颅骨最低点与坐骨棘平面的关系：胎儿颅骨最低点平坐骨棘时，以“0”表示

● （3）胎膜破裂

● 1）破膜后每2h测量产妇体温，注意排查绒毛膜羊膜炎

● 2）若无感染征象，破膜超过12h尚未分娩可给予抗生素预防感染

● 2.胎心和母体观察及处理

● （1）胎心监护：高危妊娠或怀疑胎儿受累、羊水异常时建议连续电子胎心监护评估胎心率、基线变异及其与宫缩的关系

● （2）母体观察及处理

● 1）生命体征

● 2）阴道流血

● 3）饮食：少量多次摄入无渣饮食

● 4）活动与休息：低危产妇适度活动和采取站立姿势有助于缩短第一产程

● 5）排尿：鼓励产妇每2～4h排尿一次，避免膀胱充盈影响宫缩及胎头下降，必要时导尿

● 6）精神支持

● 二、第二产程

● 【临产表现】

● 1.宫口开全后胎膜自然破裂

● 2.胎头拨露：胎头与宫缩时露出于阴道口，在宫缩间歇期又缩回阴道内

● 3.胎头着冠：当双顶径（9.3cm）越过骨盆出口，宫缩间隙期胎头不再回缩

● 【产程及严密监护】

● 1.密切监测胎心

● 2.密切监测宫缩

● 3.阴道检查

● 4.指导产妇用力：推荐产妇在有向下屏气用力的感觉后再指导用力，从而更有效的利用好腹压

● 【接产】

● 1.接产准备

● （1）指征：初产妇宫口开全，经产妇宫口扩张6cm以上且宫缩规律有力时，将产妇送上分娩床

● （2）体位：高脚低位仰卧于产床上

● 2.接产

● （1）接产要领：接生者协助胎头俯屈，控制胎头娩出速度，让胎头以最小经线（枕下前囟径9.5cm）缓慢通过阴道口，减少会阴严重撕裂风险

● （2）接产步骤：1）保护会阴，协助胎头俯屈；2）协助胎头仰伸；3）助前肩娩出；4）助后肩娩出

● 3.限制性会阴切开：（1）会阴后-侧切开术；（2）会阴正中切开术

● 4.延迟性脐带结扎：推荐对早产儿（<37W）娩出后延迟脐带结扎至少60s，有利于胎盘血液转运至新生儿，增加新生儿血容量、血红蛋白含量，有利于维持早产儿循环稳定性并可减少脑室内出血风险

● 三、第三产程

为胎盘娩出期，即从胎儿娩出到胎盘娩出，约需5～15min，不超过30min

● 【临产表现】

● 胎盘娩出征象：（1）宫体变硬呈球形，胎盘剥离后降至子宫下段，下段被动扩张，宫体呈狭长形被推向上方，宫底升高达脐上；（2）阴道口外露的脐带段自行延长；（3）阴道少量流血；（4）用手掌尺侧在产妇耻骨联合上方轻压子宫下段，宫体上升而外露的脐带不再回缩

● 胎盘剥离及排出方式

● （1）胎儿面娩出式：多见，由中向边，特点是胎盘先排出，随后见少量阴道流血

● （2）母体面娩出式：少见，由边向中，特点是先有较多阴道流血，胎盘后排出

● 【处理】

● 1.新生儿处理

● （1）一般处理：擦干、保暖

● （2）清理呼吸道

● （3）新生儿阿普加评分（Apgar score）及脐动脉血气pH测定的意义

● （4）处理脐带：剪断脐带后在距脐根上方0.5cm处用丝线、弹性橡皮圈或脐带夹结扎，残端消毒后用无菌纱布包扎

● （5）其他处理：体格、留印、腕带和包。帮助新生儿早吮吸

● 2.协助胎盘娩出

● 时间：前肩娩出后

● 药品：缩宫素10～20U稀释于250～500ml生理盐水中，快速静滴

● 3.检查胎盘胎膜

● （1）铺平，检查胎盘母体面胎盘小叶有无缺损

● （2）提起，检查胎膜是否完整

● （3）检查胎盘胎儿面边缘有无血管断裂，及时发现副胎盘

● 4.检查软产道

● 5.预防产后出血

● 药物：缩宫素

● 6.观察产后一般情况

● 1.产后2h无异常，将孕妇和新生儿送回病房

● 2.胎盘娩出2h内是产后出血的高危期，有时被称为第四产程

● 【剖宫产术后再次妊娠阴道分娩】

● 重复剖宫产或剖宫产术后再次妊娠阴道试产（TOLAC），成功率约60%～70%

● 考虑：2次分娩间隔>=18个月者可以考虑TOLAC

● 1.适应症：既往1次子宫下段剖宫产史且无阴道试产禁忌症者

● 2.禁忌症：子宫破裂史，高位纵切口的古典式剖宫产史，>2次剖宫产史，倒“T”或“J”形切口或广泛子宫底部手术，子宫下段纵切口，有其他合并症不宜阴道分娩，不具备急诊剖宫产条件者

● 3.TOLAC产程管理：胎心监护

● 第六节 分娩镇痛

1.理想的分娩阵痛对促进阴道分娩有重要作用 2.小剂量麻醉性镇痛药和低浓度局麻药联合用于腰麻或硬膜外镇痛是首选的组合

● 目的：（1）缓解疼痛；（2）有利于增加子宫流血，减少产妇因过度换气而引起的不良影响

● 时间：产妇自临产至第二产程均可分娩镇痛

● 1.疼痛原因

● （1）第一产程疼痛：宫缩时子宫肌缺血缺氧和宫颈扩张时肌肉过度紧张，通过交感神经由胸神经10、11、12后段传递至脊髓

● （2）第二产程疼痛：胎头对盆底、阴道、会阴的压迫，通过骶神经2、3、4的感觉纤维传递至脊髓

● （3）害怕-紧张-疼痛综合征：孕妇紧张、焦虑

● 2.分娩镇痛的基本原则

● （1）对产程影响小

● （2）安全、对产妇及胎儿不良作用小

● （3）药物起效快、作用可靠、给药方法简便

● （4）有效镇痛由麻醉医师实施并全程监护

● 3.分娩镇痛种类

● （1）非药物镇痛：精神安慰

● （2）全身阿片类药物麻醉

● 方式：间断给予；CPA自控性镇痛

● 主要作用：镇静，可产生欣快感，但镇痛效果有限，而且可能导致胃肠道反应、胎心变异减少、新生儿呼吸抑制等

● 常用药物：哌替啶、芬太尼、瑞芬太尼、纳布啡等

● （3）椎管内麻醉镇痛

● 方法：腰麻、硬膜外麻醉、腰硬联合麻醉

● 优点：镇痛平面固定，较少引起运动阻滞，易于掌握用药剂量，可以长时间保持镇痛效果

● 并发症：麻醉平面过高导致呼吸抑制；低血压；局麻药毒性反应；过敏；麻醉后头痛；神经损伤；产时发热；第二产程延长等

● 时间：实施硬膜外麻醉时，第二产程初产妇<4h，经产妇<3h

第二十八章 滋养细胞疾病

● 总论

● 定义：妊娠滋养细胞疾病GTD是来源于胎盘滋养细胞的增生性疾病

● 分类

（1）侵蚀性葡萄胎与绒癌一起合称为滋养细胞肿瘤，病变局限于子宫者称为无转移性滋养细胞肿瘤，病变出现在子宫以外部者称为转移性滋养细胞肿瘤 （2）非肿瘤病变和异常（非葡萄胎）绒毛病变仅为形态学改变，临床上通常无需处理

● 1.妊娠滋养细胞肿瘤

● 绒毛膜癌

● 胎盘部位滋养细胞肿瘤

● 上皮样滋养细胞肿瘤

● 2.葡萄糖妊娠

● 完全

● 部分

● 侵蚀性

● 3.非肿瘤病变

● 4.异常（非葡萄糖）绒毛病变

● 第一节 葡萄胎

1.为良性疾病，但部分可发展为妊娠滋养细胞肿瘤 2.完全性葡萄胎的染色体核型为二倍体，全部染色体来自父方。部分性葡萄胎的染色体核型为三倍体，多余一套染色体来自父方 3.最常见的临床表现是停经后阴道流血 4.常用的辅助检查是超声检查和血清hCG测定，确诊依据是组织学诊断 5.处理原则是及时清宫和定期hCG测定随访

● 定义：妊娠后胎盘滋养细胞增生

● 因素：遗传

● 1.完全性葡萄胎染色体核型（二倍体）：均来自父系。46，XX（主）；46，XY

● 2.部分性葡萄胎染色体核型（三倍体）：69，XXY（主）；69，XXX；69，XYY

● 基因组印迹：指父母双亲来源的两个等位基因具有不同的表达活性

● 病理

● 1.完全：弥漫性滋养细胞增生

● 2.部分：局限性滋养细胞增生；绒毛呈显著的扇贝样轮廓、间质内可见滋养细胞包涵体

● 临床表现

● 1.完全性

● （1）停经后阴道流血：时间为停经8～12W

● （2）子宫异常增大、变软：葡萄胎迅速增长及宫腔积血，伴有hCG水平异常升高。部分患者小于或相等，可能与水泡退行性变有关

● （3）妊娠呕吐

● （4）子痫前期征象

● （5）甲状腺功能亢进

● （6）腹痛：因葡萄胎增长迅速和子宫过度快速扩张所致，表现为阵发性下腹痛，一般不剧烈，能忍受

● （7）卵巢黄素化囊肿：大量hCG刺激卵巢卵泡内膜细胞发生黄素化而造成。囊肿表明广沪，活动性好，切面为多房，囊壁薄，囊液清亮或琥珀色。黄素化囊肿一般无症状，常在葡萄胎清宫后2～4个月自行消退

● 2.部分性

● 常为停经后流血

● 自然转归

● 1.正常情况下，葡萄胎排空后血清hCG逐渐下降，首次降至正常的平均时间大约9W，最长不超过14W

● 2.葡萄胎排空后hCG持续异常要考虑滋养细胞肿瘤

● 3.高危葡萄胎，危险因素：（1）hCG>100 000U/L；（2）子宫明显大于孕周；（3）卵巢黄素化囊肿直径>6cm。另外也有认为年龄>40岁和重复葡萄胎是危险因素

● 诊断

● 考虑：停经后阴道流血；支持诊断：阴道排出葡萄样水泡物质；明确诊断：辅助检查

● 1.超声

● 完全性葡萄胎的典型超声图像：（1）子宫大于孕周；（2）无妊娠囊或胎心搏动；（3）宫腔内充满不均质密集状或短条状回声，呈“落雪状”，水泡较大则呈蜂窝状；（4）常可测到一侧或双侧卵巢囊肿。

● 完全性彩色多普勒超声检查：子宫动脉血流丰富，但子宫肌层内无血流或仅稀疏血流信号

● 2.人绒毛膜促性性激素测定（hCG）

● 正常妊娠时，滋养细胞在孕卵着床后数日便开始分泌hCG。随孕周增加，血清hCG滴度逐渐升高，停经8～10W达高峰，持续1～2W后逐渐下降

● 葡萄胎时血hCG明显高于正常且停经8～10W以后继续持续上升：>8万U/L支持诊断

● 常用方法：抗hCG抗体或抗hCG-贝塔亚单位单克隆抗体

● 3.DNA倍体分析：流式细胞计数。完全性为二倍体，部分性为三倍体

● 4.印迹基因：检测P57^（KIP2）免疫组化染色可区分完全性和部分性

● 5.其他检查

● 鉴别诊断

● 1.流产：利用DNA倍体分析、母源表达印迹基因检测等技术

● 2.剖宫产瘢痕部位妊娠： 超声鉴别。剖宫产术后，胚囊着床于子宫切口瘢痕部位，表现为停经后阴道流血

● 3.双胎妊娠：超声鉴别。无停经后流血，子宫大于相应孕周的正常单胎，hCG水平也略高

● 【处理】

● 1.清宫

● 2.卵巢黄素化囊肿处理：清宫后消退，无需处理。发生急性蒂扭转，可在超声引导或腹腔镜下作穿刺吸液，囊肿也多能自然复位。若扭转时间较长发生坏死，则需作患侧附件切除术

● 3.预防性化疗：不常规推荐

● 4.子宫切除术：单纯子宫切除不能预防葡萄胎子宫外转移，极少应用。除非合并其他手术指征，绝经前妇女应保留两侧卵巢。当子宫小于人生14W大小时可直接切除子宫

● 【随访】

● 随访内容：（1）定期hCG测定，葡萄胎清宫后每周一次，直至连续3次阴性，以后每个月一次共6个月，然后再2个月一次共6个月，自第一次阴性后共计一年；（2）询问病史，包括月经状况，有无阴道流血、咳嗽、咯血等症状；（3）妇科检测，必要时可选择超声、X线胸片或CT检查

● 随访期间应可靠避孕，时间为6个月

● 避孕方法可选用阴茎套或口服避孕药。不选用宫内节育器，以免混淆子宫出血的原因或造成穿孔

● 第二节 滋养细胞肿瘤

1.无转移滋养细胞肿瘤的主要表现为异常阴道流血，多继发于葡萄胎妊娠 2.转移性滋养细胞肿瘤易继发于非葡萄胎妊娠，常经血行播散，肺转移最常见。肝、脑转移者预后不良 3.血清hCG异常升高是主要诊断依据，影像学证据和组织学诊断不是必需的 4.治疗采用化疗为主、手术和放疗为辅的综合治疗。低危患者首选单一药物化疗，高危患者首选联合化疗

● 侵蚀性葡萄胎恶化程度小于绒癌

● 【病理】

● 侵蚀性葡萄胎：子宫表明蓝紫色结节。镜下可见水泡状组织侵入肌层，有绒毛结构及滋养细胞增生和异型性

● 绒癌：无固定形态，分界清，质地软而脆，海绵样，暗红色，伴明显出血坏死。镜下见肿瘤细胞由细胞滋养细胞、合体滋养细胞及中间型滋养细胞组成，成片状，不形成绒毛或水泡状结构

● 【临床表现】

● 1.无转移滋养细胞重量：大多继发于葡萄胎

● （1）阴道流血

● （2）子宫增大不全或不均匀增大：常在葡萄胎排空后4～6W子宫尚未恢复到正常大小，质地偏软

● （3）卵巢黄素化囊肿

● （4）腹痛

● （5）假孕症状：由于hCG及雌、孕激素作用，表现为乳房增大，乳头及乳晕着色，甚至有初乳状分泌，外阴、阴道、宫颈着色，生殖道质地变软

● 转移性滋养细胞肿瘤：易继发于非葡萄胎妊娠，或为经组织学证实的绒癌

● 部位：肺、阴道、肝、脑、其他（脾、肾、膀胱、消化道、骨）

● 【诊断】

● 1.临床诊断

● （1）血清hCG测定：hCG水平异常是主要的诊断依据

● 葡萄胎后滋养细胞肿瘤的诊断标准：凡符合下列标准中任何一项且排出妊娠物残留或再次妊娠即可诊断为滋养细胞肿瘤：（1）hCG测定4次呈高水平平台状态（+-10%），并持续3W或更长时间，即1，7，14，21日；（2）hCG测定3次上升（>10%），并至少持续2W或更长时间，即1，7，14日

● 非葡萄胎后滋养细胞肿瘤的诊断标准：当流产、足月产、异位妊娠后，出现异常阴道流血、或腹腔、肺、脑等脏器出血、或肺部症状、神经系统症状时应考虑

● （2）超声检查

● 声像图示子宫可正常大小或不同程度增大，肌层内可见高回声

● （3）X线胸片：肺转移典型X线征象为棉球状或团块状阴影，转移灶以右侧肺及中下部较为多见

● （4）CT和核磁

● （5）其他检查

● 2.组织学诊断

● 侵蚀性葡萄胎：在子宫肌层内或子宫外转移灶组织中见到绒毛或退化的绒毛阴影

● 绒癌：仅见成片滋养细胞浸润及坏死出血，未见绒毛结构者

● 若原发灶和转移灶诊断不一致，只要任一组织切片中见有绒毛结构，均诊断为侵蚀性葡萄胎

● 临床分期

● 治疗

● 原则：化疗为主、手术和放疗为辅

● 1.化疗

● （1）单一化疗药物：一线，甲氨蝶玲（MTX）、放线菌素-D（Act-D）、氟尿嘧啶（5-FU）、环磷酰胺（CTX）、长春新碱（VCR）、依托泊苷（VP-16）

● （2）联合化疗：首选EMA-CO方案或氟尿嘧啶为主的联合化疗方案

● （3）疗效评估：每一疗程化疗结束后，应每周一次测定血清hCG。在每疗程化疗结束至18日内，血hCG下降至少1个对数称为有效

● （4）毒副反应防治：骨髓抑制，其次为消化道反应、肝、肾功能损害及脱发

● （5）停药指征：hCG正常后，低危患者至少巩固化疗1疗程；高危患者继续化疗3疗程，其中第一疗程必须为联合化疗

● 2.手术

● （1）子宫切除

● 对无生育要求的无转移患者，初次治疗时可选择全子宫切除术，并在术中给予单药疗程辅助化疗，也可多疗程至血hCG水平正常

● 对有生育要求者，若发生病灶穿孔出血，可行病灶切除加子宫修补术；若出现单个子宫耐药病灶，且血hCG水平不高，可考虑作病灶剜除术

● （2）肺叶切除：多次化疗未能吸收的孤立的耐药病灶，血hCG水平不高

● 3.放疗：少，转移病灶治疗

● 4.耐药复发病例的治疗：方案EP-EMA

● 随访：第一次在出院后3个月，然后每6个月1次至3年，此后每年1次至5年，随访内容同葡萄胎。随访期间严格避孕，一般于化疗停止>=12个月后方可妊娠

● 第三节 胎盘部位滋养细胞肿瘤

1.起源于胎盘部位中间型滋养细胞，临床罕见，大多数病灶局限于子宫、预后良好 2.血清hCG测定多数阴性或轻度升高，确诊靠组织学检查 3.手术是首选的治疗，高危患者术后应给予辅助性化疗

● 病理

● 大体检查：肿瘤可为凸向宫腔的息肉组织，也可侵入子宫肌层或子宫外扩散，切面呈黄褐色或黄色

● 镜下：肿瘤几乎完全由种植部位中间型滋养细胞组成，无绒毛结构，呈单一或片状侵入肌层，仅有灶性坏死和出血

● 免疫组化染色：部分肿瘤细胞hCG和人胎盘生乳素（hPL）阳性

● 临床表现

● 时间：生育期年龄，31～35岁

● 常见症状：闭经后不规则阴道流血或月经过多

● 体征：子宫均匀性或不规则性增大

● 转移：少，肺、阴道、脑、肝、肾及盆腔和腹主动脉旁淋巴结

● 诊断

● 组织学诊断

● 辅助检查：1.血hCG水平：无意义，但检测hCG游离贝塔亚单位常升高；2.hPL测定：免疫组化染色常阳性；3.超声检查：类似子宫肌瘤及其他滋养细胞肿瘤的声像图，彩色多普勒超声检查可显示子宫血流丰富

● 临床分期和高危因素

● 参照FIGO分期中的解剖学分期，预后评估不适用

● 与PSTT预后相关的高危因素为（1）肿瘤细胞有丝分裂指数>5个/10HPF；（2）距先前妊娠时间>2年；（3）有子宫外转移

● 处理：首选手术

● 原则：切除一切病灶，手术范围：全子宫及双侧附件切除

● 年轻妇女若病灶局限子宫、卵巢外观正常可保留卵巢

● 对年轻希望生育、I期且病灶局限者，可采用刮宫、宫腔镜或局部病灶切除等方法，予以化疗

● 有高危因素者，因PSTT对化疗敏感性不及滋养细胞肿瘤，故选择联合化疗方案EMA-CO

● 随访：随访内容同滋养细胞肿瘤同葡萄胎