2024年妇产科通关笔记

第16章：女性生殖系统（58分）

第1节：女性生殖系统解剖

外生殖器

外阴的范围和组成

外生殖器指生殖器官的外露部分，称为外阴，前为耻骨联合，后为会阴。

1.阴阜：位于外阴最前面，上面有阴毛，呈倒三角形生长，皮下脂肪丰富。

2.大阴唇：为两股内侧一对纵行隆起的皮肤皱襞，自阴阜向后延伸至会阴。皮下为疏松结缔组织和脂肪组织，含丰富血管、淋巴管和神经，外伤后易形成血肿(富含静脉丛)。注：只要说外阴受伤疼痛肿胀，那就是大阴唇血肿(或阴道壁)

3.小阴唇：位于两侧大阴唇内侧，富含神经末梢。

4.阴蒂：由海绵体组成，富含神经末梢，为性反应器官。

5.阴道前庭：又称巴多林腺，腺管细长(1～2mm)，向内侧开口于阴道前庭后方小阴唇与处女膜之间的沟内。如果发炎等原因引起腺管口闭塞，形成前庭大腺囊肿或前庭大腺脓肿。

内生殖器及其功能

女性内生殖器位于真骨盆内，包括阴道、子宫、输卵管和卵巢。输卵管和卵巢可以并称为子宫附件。

一、阴道

1.黏膜层为复层鳞状上皮，无腺体，有很多横行皱襞，伸展性较大。肌层由内环外纵两层平滑肌构成。阴道壁富含静脉丛损伤易血肿。宫颈粘膜为单层高柱状上皮。

2.阴道前后壁不等长：前壁短(7～9cm)，后壁长(10～12cm)。

3.上端包绕宫颈阴道部，形成阴道穹隆，分前、后、左、右4部分，后穹隆最深，卧位时是人体最低点(直肠子宫陷凹)，常用来穿刺或引流。

█二、子宫

（1）子宫的形状像一个倒置的梨形或三角形，重50g；长7-8mm、宽4-5mm、厚2-3mm；容量5mL；上部较宽为宫体，顶部为宫底，宫底两边为子宫角，下部为宫颈。

（2）宫体与宫颈之间形成最狭窄的部分称子宫峡部，它连接宫体与宫颈，它既不属于宫体也不属于宫颈。

没怀孕时：1cm；怀孕时：7-9cm，形成子宫下段，子宫下段横切口的部位。

（3）子宫峡部有上下两个口：上口窄，为解剖学内口；下口宽，为组织学内口。

（4）宫体与宫颈的比例：女童为1:2，成年妇女为2:1，老年妇女为1:1。

1.组织结构：子宫内膜属于柱状上皮，分为两部份。

（1）上2/3为功能层，每月周期脱落，形成月经；

（2）下1/3为基底层，不受性激素影响，不发生周期变化。

2.子宫韧带：

（1）圆韧带：起自两侧子宫角，终止于大阴唇前端，维持子宫前倾位。维持前倾的是圆韧带和宫骶韧带-----钱(前)是圆的(骶)

（2）●阔韧带：里面有丰富的血管、神经、淋巴管，为疏松组织，终止于两侧骨盆壁，维持子宫左右固定位置。子宫动静脉和输尿管均从子宫阔韧带基底部穿行，所以子宫手术切开阔韧带时要防止误伤。

（3）主韧带：横行于宫颈两侧和骨盆侧壁之间，它的作用是固定宫颈位置、防止子宫下垂(如果损伤后会引起子宫脱垂)。

（4）宫骶韧带：向后上牵引宫颈，也是维持子宫前倾位置。

三、输卵管

全长8～14cm，分为四个部份：

1.间质部：最窄的。

2.峡部。

3.壶腹部：好发异位妊娠(宫外孕)。

4.伞部：有“拾卵”作用。

5.受精的部位：壶腹部与峡部交接处。

█四、卵巢：大小为4cm×3cm×1cm，重约5-6g。

1.有两个功能：

（1）排卵；

（2）分泌性激素(雌激素、孕激素、少量雄激素)。

2.解剖：青春期前卵巢表面光滑，青春期开始排卵后逐渐凹凸不平。

（1）卵巢外表面无腹膜，由单层立方上皮覆盖即生发上皮，深面有一层致密纤维组织称卵巢白膜(感染、炎症不易穿过白膜，起保护卵巢髓质作用)。

（2）卵巢外侧有骨盆漏斗韧带(又名卵巢悬韧带)连接于卵巢与骨盆壁之间，卵巢动静脉在该韧带内穿行。内侧有卵巢固有韧带连接于卵巢与子宫之间(切除子宫双附件时不用切除它)。

●考点：

子宫全切(保留卵巢)：切除子宫4条韧带+卵巢固有韧带；

子宫次全切：留住宫颈，主韧带不能切，其他韧带全切；

子宫全切+双侧附件：除了卵巢固有韧带，其他韧带全切。

女性生殖器官血管、淋巴和神经

█一、血管及其分支

1.卵巢动脉：两侧都有，起自于腹主动脉。（注：左侧卵巢动脉还可以起自于左肾动脉，回流于左肾静脉）。右侧卵巢静脉汇入下腔静脉，左侧汇入左肾静脉，故左侧盆腔静脉曲张较多见。

2.子宫动脉、阴道动脉、阴部内动脉：都起自于髂内动脉。

二、淋巴分布与生殖器官淋巴的流向(就近原则)

1.阴道下段淋巴主要汇入腹股沟浅淋巴结。

2.阴道上段、宫颈淋巴，大部汇入髂内及闭孔淋巴结，小部汇入髂外淋巴结，并经宫骶韧带汇入骶前淋巴结。

3.宫体、宫底、输卵管、卵巢淋巴，大部分汇入腰淋巴结，小部分汇入髂外淋巴结。

4.宫体阔韧带两侧淋巴沿子宫圆韧带汇入腹股沟浅淋巴结。

三、内外生殖器官神经支配

1.外生殖器主要由阴部神经支配。

2.内生殖器主要由交感神经和副交感神经支配。子宫平滑肌有自主节律性活动，完全切断其神经后仍能有节律性收缩，还能完成分娩。

骨盆

一、骨盆的组成：由骶骨、尾骨和左右两块髋骨(髂骨、坐骨和耻骨)组成。

1.骨盆关节：包括耻骨联合、髂骶关节和骶尾关节。耻骨联合在妊娠期受性激素影响变松动，分娩过程中轻度分离；骶尾关节有一定活动度，分娩时尾骨后移，有利于胎儿娩出。

2.骨盆韧带：骶结节韧带和骶棘韧带。其中骶棘韧带宽度即坐骨切迹宽度，是判断中骨盆是否狭窄的重要标志。

二、骨盆的分界

1.以耻骨联合上缘、髂耻线及髂耻上缘的连线为界，将骨盆分为假骨盆和真骨盆。

2.真骨盆即小骨盆为盆腔一部分，是胎儿产出的骨产道，坐骨棘是分娩时衡量胎先露下降程度的重要标志。

三、骨盆的类型

1.女型：最常见。入口呈横椭圆形，入口横径比前后径稍长。

2.扁平型：入口呈扁椭圆形，横径＞前后径，骨盆浅。

3.类人猿型：入口呈长椭圆形，入口前后径＞横径。

4.男型：入口略呈三角形，骨盆腔呈漏斗形。

四、骨盆的组成

1.两侧坐骨结节前缘连线将骨盆分为：前面的尿生殖三角，后面的肛门三角。

2.骨盆底：由外向内分3层

（1）外层：球海绵体肌、坐骨海绵体肌、会阴浅横肌和肛门外括约肌。

（2）中层：泌尿生殖膈。会阴深横肌和尿道括约肌。

（3）内层：盆膈。肛提肌。

五、邻近器官：女性尿道短而直，长约4～5cm。

第2节：女性生殖系统生理

女性一生各阶段的生理特点

妇女一生划分为胎儿期、新生儿期、儿童期、青春期、性成熟期、绝经过渡期和绝经后期7个阶段。发育最关键的是青春期。

儿童期：出生后4周到12岁左右。8岁前卵泡无雌激素分泌，生殖器呈幼稚型。

青春期：10-19岁。青春期发动通常始于8-10岁。

1.生殖器发育：第一性征发育。

2.乳房发育：女性第二性征的最初特征，为女性青春期发动的标志。

3.肾上腺功能初现：青春期肾上腺雄激素分泌增加，引起阴毛和腋毛生长。

2.月经初潮：青春期的重要标志。通常发生于乳房发育2.5年后。月经周期一般为21-35日，平均28日；经期2-8日，平均4-6日；正常经量20-60ml，＞80ml为过多。

█卵巢功能与卵巢周期性变化

一、卵巢的功能

1.排卵：卵泡生长过程：始基卵泡→窦前卵泡→窦状卵泡→排卵前卵泡。

2.分泌性激素：雌激素、孕激素、少量雄激素。

二、卵巢周期性变化

1.排卵：发生在下次月经来潮前14日左右(与黄体期相等)。

（1）两边卵巢轮流的每月只排一个卵。

（2）排卵前后各4-5日为不安全期。

2.黄体：排卵后卵泡液流出，卵泡壁塌陷，卵泡颗粒细胞和内膜细胞内嵌，周围由结缔组织的卵泡外膜包围，共同形成黄体。

（1）排卵后7～8日(相当于月经周期第22日左右)，黄体体积和功能达高峰(雌激素的第二个高峰，孕激素的一个高峰)，直径1～2cm，外观色黄。

（2）只存在1-2天。

（3）若卵子未受精，黄体在排卵后9～10日开始退化，形成白体。

（4）黄体的寿命是14日(排卵日至月经来潮为黄体期，一般为14日)。

（5）黄体功能衰退后形成月经。

三、卵巢性激素的合成及分泌

卵巢合成及分泌的性激素大多为甾体激素(属于类固醇激素)，主要有雌激素(雌二醇及雌酮)、孕激素和少量雄激素。还可以分泌多肽激素和生长因子。

甾体激素合成原料为胆固醇。在LH的刺激下卵泡膜细胞内的胆固醇形成孕烯醇酮，是所有甾体激素的前体物质。卵巢在排卵前以△5途径合成雌激素，排卵后以△5和△4合成雌激素。孕酮主要经△4合成。孕→雄→雌激素。甾体激素主要在肝内代谢。
1.雌激素

（1）雌二醇：含量最多。

（2）雌酮。

（3）雌三醇：活性最少，但最有意义。

2.雌、孕激素的周期性变化：

特点：雌激素有两个高峰、两种来源、两种反馈。

孕激素有一个高峰、一种来源、一种反馈(负反馈) 。

（1）雌激素：有两个高峰(两个分泌来源)：

排卵前的高峰(第一次高峰)是卵巢内膜细胞分泌的(与卵泡有关)；

排卵后的高峰(第二次高峰)是黄体分泌的。(黄体能分泌雌、孕2种激素)第一个高峰比第二个强大。

（2）孕激素：只有一个高峰，时间与雌激素第二个高峰重合，是黄体分泌的。

█（每年考1分）

3.雌激素的生理作用：●特点：为排卵、受精、着床做准备

（1）使子宫内膜腺体和间质增殖，使内膜增厚。

（2）使宫颈口松弛、扩张；宫颈黏液分泌增加、变稀薄(精子容易通过)；

（3）阴道壁变得光滑；阴道上皮细胞增殖和角化，黏膜变厚；

（4）加强输卵管平滑肌节律性收缩振幅；

（5）促进水钠潴留；

（6）通过对下丘脑和垂体的正负反馈调节，控制促性腺激素的分泌。

（7）降低血清胆固醇水平。

4.孕激素的生理作用：●特点：为了保护胎儿做准备

（1）使子宫内膜从增殖期转化为分泌期(分泌营养物质)；

（2）使宫颈口闭合，黏液分泌减少，性状变黏稠；

（3）加快阴道上皮细胞脱落；

（4）抑制输卵管平滑肌节律性收缩频率和振幅；

（5）促进水钠排泄；
（6）对下丘脑、垂体有负反馈作用，抑制促性腺激素分泌。

雌、孕激素的协同作用：促进乳腺发育。

5.雄激素的生理作用：促进阴毛、腋毛生长。

子宫内膜的周期性变化与月经

一、子宫内膜的组织学变化（█记住时间）

1.月经期：月经周期第1-4日，孕激素和雌激素撤退的结果。

2.增殖期：月经周期第5-14日，雌激素作用的结果。●该期决定月经周期的长短

（1）增殖期早期：月经周期第5-7日，腺上皮呈低柱状；

（2）增殖期中期：月经周期第8-10日，腺上皮柱状增长，呈弯曲形；

（3）增殖期晚期：月经周期第11-14日，腺上皮呈高柱状。

3.分泌期：月经周期第15-28日(黄体期时间固定为14天)，雌激素和孕激素共同作用的结果。

（1）分泌期早期：月经周期第15-19日，腺上皮开始出现核下糖原小泡；

（2）分泌期中期：月经周期第20-23日，腺上皮出现顶浆分泌；

（3）分泌期晚期：月经周期第24-28日，腺上皮有糖原分泌。

二、月经：初潮多在13-14岁，也可早至11-12岁。正常经量：20～60ml；月经过多：＞80ml。月经血为不凝血。

生殖器其他部位的周期性变化

一、宫颈黏液的周期性变化

1.随雌激素浓度增多，宫颈黏液分泌量不断增多，至排卵期变得稀薄、透明，拉丝度10cm。这时宫颈外口呈“瞳孔”样。镜下见羊齿植物叶状结晶→排卵期。

2.受孕激素影响，宫颈黏液分泌量逐渐减少，变黏稠浑浊，拉丝度差易断裂，镜下见排列成行的椭圆体。

月经周期的调节

月经周期受下丘脑、垂体和卵巢调节。

1.下丘脑-垂体-卵巢轴：（考点，一定要理解，记住）

●下丘脑分泌：促性腺激素-释放激素(GnRH)；垂体释放：促性腺激素：包括2种：卵泡刺激素(FSH)+黄体生成素(LH)；卵巢生成：雌激素+孕激素。

2.●反馈作用：

（1）正反馈：(排卵前)卵巢内膜细胞分泌雌激素(浓度≥200pg/ml)→促进垂体分泌：黄体生成素(LH)达到第一个高峰→促进下丘脑分泌：促性腺激素-释放激素(GnRH)。

（2）负反馈：(排卵后)黄体分泌孕激素增多(只有一种反馈，它只由黄体分泌)→与雌激素联合抑制垂体分泌黄体生成素(LH)→调节下丘脑。

3.属于神经内分泌调节。

4.黄体生成素(LH)高峰是引发排卵的关键因素，由腺垂体分泌。

5.维持黄体功能的并不是黄体生成素，而是hCG。

6.第1个高峰为雌激素升高，是FSH、LH升高所致；第2个高峰为雌激素和孕激素升高，是LH峰所致；LH峰为雌激素的第1峰诱发。

第3节：妊娠生理

受精及受精卵发育、输送与着床

一、受精卵的形成

1.卵子从卵巢排出进入输卵管内，●受精的部位：输卵管壶腹部与峡部连接处。受精发生在排卵后12小时内，整个过程约需24小时。

2.精子获能的部位→子宫腔和输卵管；异位妊娠最常见部位→输卵管壶腹部；子宫内膜异位症好发部位→卵巢(最常见)及宫骶韧带(次常见)。

1. 着床

1.只有发生顶体反应的精子才能与卵子融合。

2.受精后第6-7日着床，晚期胚泡透明带消失后逐渐埋入并被子宫内膜覆盖的过程，称受精卵着床。

3.受精卵着床后，子宫内膜迅速发生蜕膜变，蜕膜分为：

底蜕膜(构成胎盘的母体部分，胎盘早剥出问题的地方)

包蜕膜

真蜕膜

胎儿发育及生理特点

1. 胎儿发育分期
   1.受精后8周(妊娠10周)的人胚称胚胎；第9周(妊娠11周)以后称为胎儿。
   2.妊娠时间通常以孕妇末次月经第1日计算，通常比排卵或受精时间提前2周。妊娠全过程约280日，共40周，以4周(28日)为一个妊娠月，共10个妊娠月。
2. 不同孕龄胎儿发育特征

1.妊娠前5个月胎儿身长(cm)=妊娠月数平方；

妊娠后5个月的胎儿身长(cm)=妊娠月数×5。

2.体重：宫高×腹围+200=胎儿体重。

3.妊娠6周甲状腺发育，9周睾丸发育，10周肝生成，11-12周卵巢发育。

胎儿附属物的形成及其功能

胎儿附属物是指胎儿以外的组织，包括胎盘、胎膜、脐带和羊水。

1. 胎盘的形成及其功能：由羊膜、叶状绒毛膜和底蜕膜构成。
   1.胎盘形成：由内向外分为
   （1）羊膜：胎儿的部分。羊膜光滑，无血管、淋巴及神经。
   （2）叶状绒毛膜：羊膜和底蜕膜之间的部分，是胎盘的主体部分。
   （3）底蜕膜：母体的部分。来自胎盘附着部位的子宫内膜。
   2.胎盘功能：
   （1）气体交换
   （2）营养物质供应
   （3）排出胎儿代谢产物
   （4）分泌激素
   （5）防御功能
   （6）合成功能：合成4种激素，分为：蛋白激素(●人绒毛膜促性腺激素hCG、人胎盘生乳素HPL)、甾体激素(雌激素、孕激素)、酶。
   ①蛋白激素：●(常考)人绒毛膜促性腺激素hCG：由合体滋养细胞合成的糖蛋白激素，至妊娠8-10周血清浓度达高峰，产后2周内消失。
   ②甾体激素：
   雌激素：妊娠8-10周黄体萎缩，由胎盘的合成功能来合成雌激素，至妊娠晚期，雌二醇及雌酮为非孕妇女的100倍，雌三醇为1000倍。
   孕激素：妊娠早期由黄体合成，妊娠8-10周后由合体滋养细胞合成，随妊娠进展逐渐增高，至足月时达312-624mmol/L。
   3.监测胎盘功能：血清雌三醇(最有意义)＞胎盘生乳素＞耐热性碱性磷酸酶。
2. 胎膜的形成及其功能：胎膜由外层的绒毛膜和内层的羊膜组成。
3. 脐带的形成及其功能：正常30-100cm，平均55cm。脐带有一条脐静脉两侧有两条脐动脉(●一静两动)。出生后闭锁：脐静脉→肝圆韧带；脐动脉→腹下韧带。
4. 羊水的来源及其功能

1.羊水的来源：妊娠早期(≤13周)主要来自母体血清→早期血泡

中期(14-27周末)以后主要来自胎儿尿液→中期尿泡

2.羊水的量：妊娠38周达到最大量，约1000ml，此后羊水量逐渐减少；

妊娠40周量约800ml；

过期妊娠量减少到300ml。

3.羊水的功能：保护胎儿和保护母体。

妊娠期母体变化

1. 生殖系统的变化
   1.子宫：妊娠后期增长最快的是宫体。
   注：自妊娠12-14周起，子宫出现不规律无痛性收缩，称Braxton Hicks收缩，需与胎动鉴别，胎动需20周后出现。
   2.子宫峡部：妊娠12周后，子宫峡部逐渐伸展拉长变薄而形成子宫下段(1cm→7-10cm)，是行剖宫产的切口。
   3.子宫颈：宫颈充血水肿，宫颈管内腺体增生肥大，宫颈逐渐变软呈紫蓝色。宫颈粘液增多。阴道粘膜变软，充血水肿呈紫蓝色(Chadwick征)。
2. 乳房的变化：乳房于妊娠早期开始增大，充血明显。中期腺泡增生导致乳腺增大并出现结节。乳头增大变黑，更易勃起。乳晕色深，其外围的皮脂腺肥大形成散在的结节状隆起，称蒙氏结节。
3. 循环系统的变化(考点)

1.心脏：妊娠后期因膈肌升高，心脏向左、上、前方移位(心跳和心浊音界也跟着移动)，可以听到Ⅰ-Ⅱ级柔和的吹风样杂音(正常现象)。心脏容量至妊娠末期约增加10%，心率于妊娠晚期休息时每分钟增加10～15次(供应两个人的血液循环)。

2.心排出量：自妊娠10周逐渐增加，会出现两个高峰：

①妊娠32～34周达高峰(孕妇心衰的高发期)；

②第二产程。

3.●心衰的三个时期：

①妊娠32～34周达高峰

②第二产程

③产后3天

4.血压：妊娠早中期偏低，24-26周后轻度升高；一般收缩压无变化，舒张压轻度降低，脉压稍增大。

四、血液系统的变化

1.血容量：循环血容量于妊娠6-8周开始增加，至妊娠32-34周达高峰，增加40%～45%，平均增加1450ml(血浆增加1000ml，红细胞只增加450ml，血液稀释，导致生理性贫血)，维持此水平直至分娩。

2.凝血因子：妊娠期血液处于高凝状态。

五、皮肤的变化：随妊娠子宫逐渐增大，皮肤弹力纤维断裂，呈多量紫色或淡红色不规律平行略凹陷的条纹称妊娠纹，见于初产妇。旧妊娠纹呈银色光亮，见于经产妇。

六、新陈代谢的变化：妊娠13周起体重每周增加不超过350g，直至足月时体重平均增加12.5Kg；胰岛素分泌增多，吸收脂肪能力增加；蛋白质需求增加等。

第4节：妊娠诊断

一、分期：妊娠期全过程从末次月经第一日开始计算，平均280日，即40周。临床上分为3个时期：

13周末之前称为早期妊娠

第14～27周末称为中期妊娠

第28～41周末称为晚期妊娠

早期妊娠的诊断

一、 症状与体征

1.停经：停经是妊娠最早的症状(必备条件)。雌激素和孕激素同时达到最低点就形成月经，由于怀孕后胎盘可以分泌雌孕激素，所以怀孕的妇女不会来月经。

2.早孕反应：嗜睡、恶心、晨起呕吐等症状。多在停经12周左右自行消失。

3.●尿频：前倾增大的子宫在盆腔内压迫膀胱所致；子宫增大超出盆腔，尿频自然消失。

4.乳房变化：乳晕周围皮脂腺增生出现深褐色结节称蒙氏结节。

5.妇科检查：●停经6～8周双合诊检查子宫峡部极软，感觉宫颈与宫体之间似不相连，称黑加(Hegar)征。

二、辅助检查

1.妊娠试验：测血尿hCG，放射免疫法测定血清hCG诊断早孕。

2.超声检查：B超是最有意义的检查：停经5周妊娠囊内见胚芽和原始心管搏动，可确诊宫内妊娠活胎。

●所有的产科都可以用B超检查，但是宫外孕首选穿刺。

注意：怀孕妇女不能用X线、CT、MRI等有放谢物质的检查方法，容易引起小儿畸形。

3.宫颈黏液检查：宫颈黏液量少、黏稠，涂片干燥后光镜下见排列成行的椭圆体(孕激素)，雌激素(羊齿状结晶)。

4.黄体酮试验：对不明确的早孕，给予黄体酮连用3天(人为形成体内黄体酮高峰），如果停药后有出血表示黄体酮试验阳性，提示没有怀孕。阴性则提示怀孕。

5.基础体温测定：孕激素可使体温升高0.3-0.5℃，基础体温升高持续18天为怀孕。

中晚期妊娠的诊断

一、体征与检查

1.子宫增大：子宫测量，不同妊娠周数的宫底高度及子宫长度。

注：从孕期3月末开始，每月测一次(12、16、20、24、28、32、36、40周)从耻骨联合上2-3横指开始，每次增加两横指。

●记忆歌诀：三月联合二三指、脐耻脐下上一指、脐上三指剑脐间、九月剑突下二指

2.胎动：妊娠18～20周出现(和胎心出现时间一样)，每小时3-5次。

3.胎体：胎头圆而硬，有浮球感。胎背宽而平坦；胎臀宽而软，形状不规则；胎儿肢体小且有不规则活动。20周后可经腹壁触到胎体；24周后可区分胎头、胎背等。

4.胎儿心音：妊娠18～20周用听诊器经孕妇腹壁能听到胎儿心音，每分钟120～160次。妊娠24周前多在脐下正中或偏左偏右；24周后多在胎背；头先露时多在脐下，臀先露时多在脐上，肩先露多在脐周。

5.还可以听到子宫杂音和腹主动脉音，这两种杂音均与孕妇脉搏数一致(母亲的)。脐带杂音与胎心率一致(胎儿的)。

█胎产式、胎先露、胎方位

一、胎产式

1.胎体纵轴与母体纵轴的关系称胎产式。

2.两纵轴平行称纵产式；两纵轴垂直称横产式；两纵轴交叉称斜产式，属暂时性。

二、胎先露：最先进入骨盆入口的胎儿部分称胎先露。

头先露 臀先露 肩先露

头先露的种类

枕先露 前囟先露 额先露 面先露

臀先露的种类

混合臀先露 单臀先露 单足先露 双足先露

（打坐的） （跳水的）（金鸡独立）（被罚站的）

●(肯定考)

三、胎方位：胎儿先露部位的指示点与母体骨盆的关系称胎方位(简称胎位)。

胎位的写法由三方面来表明：

1.第一个字母：代表胎儿先露部位在母体骨盆的左侧或右侧，简写为左(L)或右(R)；

2.第二个字母：代表胎先露(关键找到小囟门就是枕骨的标志)

顶先露：即枕“O”；●小囟门(后囟)最常见

臀先露：即骶“S”；

面先露：即颏“M”；

肩先露：即肩“Sc”。

3.第三个字母：代表胎先露在母体骨盆左侧或右侧的方位。

前位“A”

后位“P”

横位“T”

例如顶先露，枕骨在骨盆左侧，朝前，则胎位为枕左前(LOA)，最常见。

写法：骶左前(LSA)、颏左横(LMT)、肩右前(RscA)。

第5节：孕期监护与孕期保健(重点，必考点)

一、围生医学概念

█围生期：从妊娠满28周(即胎儿体重≥1000g或身长≥35cm)至产后1周。

从胎盘娩出到产后6周称为产褥期。

二、孕妇监护

一、产前检查的时间

于妊娠20～36周为每4周检查1次，妊娠37周以后每周检查1次，共行产前检查9-11次。

二、首次产前检查

●1.推算预产期：按末次月经(LMP)第1日算起，月份减3或加9，日数加7。

●有几种情况：

如2008.3.16日，3+9=12、16+7=23，预产期2008.12.23

如2008.5.16日，5-3=2、16+7=23，预产期2009.2.23

如2009.6.28日，6-3=3、28+7=35，3月为31天，35-31=4，预产期2010.4.4

如2009.7.28日，7-3=4、28+7=35，4月为30天，35-30=5，预产期2010.5.5

●如2007.5.28日，5-3=2、28+7=35，2月要注意是否闰年(年份被被4整除的为闰年)，2008年2月为29天，35-29=6，预产期2008.3.6

█2.骨盆测量（每年必考）

█必须记住：三个平面、五条径线：（必考点，记住数值和所在的平面）

（1）入口平面：(扁椭圆形)

①外测量骶耻外径：第5腰椎棘突下(米氏菱形窝)至耻骨联合上缘中点的距离。正常值：18～20cm。

②内测量对角径(只能在怀孕24-36周测量)：骶岬上缘中点至耻骨联合上缘的距离。正常值12.5～13cm。

●骨盆入口前后径(也叫真结合径)：对角径(12.5～13cm)减去1.5～2cm，正常值11cm(反映骨盆内部的真实距离)。

（2）中骨盆平面：

③内测量坐骨棘间径：两个坐骨棘之间的距离。正常值：10cm。这是胎儿能通过的最小横径，＜10cm多提示漏斗骨盆。

坐骨切迹宽度：代表中骨盆后矢状径，正常值5.5-6cm，将阴道内的示指置于骶棘韧带上，能容纳3横指为正常。判断中骨盆狭窄的最重要标志。

（3）出口平面：(三角形)

④外测量坐骨结节间径：两个坐骨结节内侧缘的距离，正常值：8.5～9.5cm(三角形的底边)。

⑤如果＜8cm，加测出口后矢状径：坐骨结节间径中点至骶骨尖端的距离。正常值：8～9cm(三角形的高)。

出口后矢状径+坐骨结节间径＞15cm：胎儿可以娩出；

出口后矢状径+坐骨结节间径＜13cm：胎儿无法娩出。

●注：做题时，除了以上5条径线，其他答案都是错的。

3.产前筛查：唐氏筛查：AFP+游离雌三醇+hCG。

三、孕妇管理

1.产后检查3次：出院3日内；产后14日、28日。

2.高危妊娠管理：高危妊娠检出率、高危妊娠随诊率、高危妊娠住院分娩率。

四、胎儿监护

高危孕妇应于妊娠32-34周开始评估胎儿健康情况，严重并发症孕妇应于妊娠26-28周开始检测。

一、胎儿宫内状况的监护

1.胎动：正常胎动计数＞30次/12小时；如果＜10次/12小时，提示胎儿缺氧。

若胎动计数≥6次/2h为正常；＜6次/2h或减少50%提示胎儿缺氧。

2.胎心率：正常胎心率110～160次/分；＞160次/分或＜110次/分，历时10分钟，提示胎儿缺氧。

（1）加速：是指宫缩时暂时性胎心率增快＞15次/分，持续时间＞15秒，是胎儿良好的表现，短暂的胎心率加速是无害的。

█（2）减速(有意义)：是指随宫缩出现的暂时性胎心率减慢，分3种：

①早期减速(宫缩时胎头受压)：宫缩开始时减速，持续时间短，恢复快，宫缩后马上恢复正常，下降幅度＜50次/分。(问题不大)

②变异减速(宫缩时脐带受压，迷走神经兴奋)：特点是胎心率减速与宫缩无固定关系，恢复快，下降迅速且下降幅度＞70次/分。(问题不大)

③晚期减速(胎盘功能不良，胎儿缺氧，需要马上终止妊娠)：特点是胎心率减速发生在宫缩后期，恢复慢。

（3）预测胎儿宫内储备能力

①无应激试验：不刺激胎儿的情况下，连续监护20分钟胎心率，20分钟有3次以上胎动伴胎心率加速＞15次/分，持续时间＞15秒为正常称反应型。

②缩宫素激惹试验：使用缩宫素后出现晚期减速，说明胎儿缺氧(阳性)。

二、胎儿成熟度检查

1.羊水卵磷脂/鞘磷脂(L/S)比值：肺成熟度

2.羊水肌酐值：肾成熟度

3.羊水胆红素类物质：肝成熟度

4.羊水淀粉酶值：唾液腺成熟度

5.羊水含脂肪细胞出现率：皮肤成熟度

6.B超查胎儿双顶径(最大横径，正常值：9.3cm)：＞8.5cm提示胎儿成熟

三、胎盘功能检查：检测尿或血中的雌三醇，意义很大。

四、胎儿宫内诊断：妊娠14-22周检测羊水中甲胎蛋白(AFP)，是诊断开放性神经管异常(先天性神经系统畸形)的依据，与肝癌无关。

五、孕期用药：A-X，级别越高，毒性越强，孕妇不能用甲硝唑。

第二篇：分娩部分

第6节：正常分娩

1.妊娠满28周及以后的胎儿及其附属物，从临产直至全部娩出的过程称分娩。

2.妊娠满28周至不满37足周间分娩称早产；不满28周而终止妊娠叫流产：12周前为早期流产，12-28周晚期流产。

妊娠满37周至不满42足周间分娩称足月产；

妊娠满42周及以后分娩称过期产。

●3.影响分娩的因素：产力、产道、胎儿及精神心理因素。

一、产力

将胎儿及其附属物从宫腔内逼出的力量称产力。产力包括子宫收缩力、腹壁肌及膈肌收缩力和肛提肌收缩力。

●一、子宫收缩力：是临产后的主要产力

1.节律性：临产开始时，宫缩持续约30秒，间歇期5～6分钟；宫口开全(10cm)后，宫缩持续时间60秒，间歇期1～2分钟。

2.对称性：正常宫缩起自两侧宫角部，以微波形式向宫底中线集中，左右对称。

3.极性：宫缩以宫底部最强最持久，向下逐渐减弱，宫底部收缩力的强度几乎是子宫下段的2倍。此为子宫收缩力的极性。

4.缩复作用：子宫体部肌纤维缩短变宽，间歇时肌纤维重新松弛，但不能完全恢复到原来长度。

二、腹壁肌及膈肌收缩力(腹压)：是第二产程时娩出胎儿最重要的辅助力量，腹压在第二产程末期配合宫缩时运用最有效。

三、肛提肌收缩力：

1.第二产程协助胎先露在骨盆腔进行内旋转；

2.第三产程辅助胎盘娩出。

二、产道

一、骨产道：上面讲的三面五线

●骨盆倾斜度：是指妇女站立时，骨盆入口平面与地平面所形成的角度为60°。骨盆倾斜度过大，影响胎头衔接和娩出。

二、软产道＝子宫下段+宫颈+阴道+骨盆底软组织。

1.子宫下段的形成：子宫峡部非孕时长约1㎝，妊娠12周后的子宫峡部扩展成宫腔一部分，至妊娠末期被逐渐拉长形成子宫下段。临产后的规律宫缩使子宫下段快速拉长达7～10cm，肌壁变薄成为软产道的一部分。由于子宫肌纤维的缩复作用，子宫上段肌壁越来越厚，子宫下段肌壁被牵拉越来越薄。由于子宫上下段的肌壁厚薄不同，在两者间的子宫内面形成一环状隆起，称生理缩复环。

2.宫颈的变化：初产妇多是宫颈管先消失，宫口后扩张；经产妇多是宫颈管消失与宫口扩张同时进行。(宫颈管消失过程是先形成漏斗形，逐渐缩短)

三、胎儿

胎儿能否顺利通过产道，还取决于胎儿大小、胎位及有无造成分娩困难的胎儿畸形。

●胎头径线：记住临床意义

（1）双顶径：判断胎头大小，是胎头最大横径，妊娠足月时9.3cm。

●（2）枕额径：是鼻骨上方至枕骨隆突间的距离，也是胎头衔接的径线，妊娠足月时11.3cm。（中骨盆的坐骨棘间径是10cm，这时枕额径过不了，所以胎儿会低头，用枕下前囟径通过）。

●（3）枕下前囟径：是前囟中央至枕骨隆突下方间的距离，妊娠足月时9.5cm。（胎头俯屈后以此径可以通过中骨盆的坐骨棘间径）。

四、枕先露的分娩机制

一、衔接：胎头双顶径进入骨盆入口平面，胎头颅骨最低点接近或达到坐骨棘水平，称衔接(以枕额径衔接)。

1.经产妇多在临产前胎头衔接；

2.初产妇在预产期前1～2周开始胎头衔接，若已临产而胎头仍未衔接，应警惕存在头盆不称，这个时候要测对角径。

二、下降：胎儿在下降时要完成一系列动作，如俯屈、内旋转、仰伸，复位及外旋转。

三、俯屈：胎头以枕额径进入骨盆腔降至骨盆底时，胎头枕部遇肛提肌阻力，使胎头枕额径变为枕下前囟径称俯屈。

█四、内旋转是由肛提肌完成的（掌握、理解）

1.胎头为适应骨盆纵轴而旋转，使枕额径与中骨盆及出口前后径相一致的动作称内旋转。胎头在第一产程末完成内旋转动作。

1.●内旋转的过程：胎儿的枕骨卡在母体的耻骨联合上，胎儿的脸朝母体的肛门逆时针向下旋转45°，使胎头的矢状缝与母体的骨盆出口前后径相重合。

五、仰伸：枕骨卡在耻骨联合上，通过杠杆原理，一挤压，胎头往前一仰伸，胎儿的脸就出来了，首先要做的是清理呼吸道。

六、复位及外旋转：胎头出来后，为使胎头与肩恢复正常关系，胎头枕部再向顺时针方向旋转45°，称复位。

七、胎肩及胎儿娩出

头出来了，肩仍然是斜的，前(右)肩在上，同样向逆时针方向旋转45°，前(右)肩卡在耻骨联合上，一压脖子，前(右)肩就出来了，一抬脖子后(左)也出来了。然后再一提一拉，胎儿就出来了！

五、先兆临产及临产的诊断

1.分娩发动之前，孕妇出现预示不久将临产的症状，称先兆临产。

2.见红：是分娩即将开始比较可靠的征象；不是临产标志。

3.临产开始的标志：出现规律且逐渐增强的子宫收缩，持续30秒或以上，间歇5～6分钟，并伴随进行性宫颈管消失、宫口扩张和胎先露部下降。

六、分娩的临床经过及处理

一、总产程及产程分期

（一）总产程：从开始出现规律宫缩到胎儿胎盘娩出。

（二）产程分期：

1.第一产程(宫颈扩张期)：从开始出现规律宫缩(宫颈只能容纳一个手指头)至宫口开全(10cm)。初产妇需11-12小时；经产妇需6-8小时。

2.第二产程(胎儿娩出期)：从宫口开全至胎儿娩出(也就是见到胎头到胎儿娩出的这段时间)。初产妇需1-2小时，不应超过2小时（容易造成颅内出血）；经产妇不能超过1小时。

3.第三产程(胎盘娩出期)：从胎儿娩出至胎盘娩出。需5-15分钟，不应超过30分钟。

二、第一产程的临床经过及处理

1.临床表现

（1）规律宫缩：产程开始时宫缩持续时间约30秒且弱，间歇期5～6分钟。随产程进展，当宫口近开全时，宫缩持续时间达1分钟或更长，间歇期仅1～2分钟。

（2）宫口扩张：初产妇多是宫颈管先消失，宫口后扩张；经产妇多是宫颈管消失与宫口扩张同时进行。

（3）胎头下降程度。

（4）胎膜破裂(简称破膜)：胎膜破裂对产程有促进作用。如果产程进展慢，在一定的时候可以行人工破膜(宫口必须开大3cm)，加快产程进展。

2.观察产程及处理

（1）子宫收缩：最简单的方法是将手掌放于产妇腹壁上感觉。

（2）胎心：应在宫缩间歇期听取胎心，潜伏期每隔1～2小时听胎心一次，活跃期每15～30分钟听胎心一次，每次听诊1分钟。

（3）宫口扩张及胎头下降：产程进展的标志是胎头下降及宫口扩张；胎头下降的标志是坐骨棘；经阴道检查明确胎方位的标志是矢状缝和囟门。

█第一产程分为潜伏期和活跃期(必考点、难点)

1）潜伏期是指从临产出现规律宫缩至宫口扩张至3cm。扩张速度较慢，需8小时，最大时限16小时。

2）活跃期：指宫口扩张3至10cm。此期间扩张速度加快，需4小时，最大时限8小时。

Ⅰ活跃期分3期(4小时)：

①加速期是指宫口扩张3～4cm，需1小时30分钟

②最大加速期是指宫口扩张4～9cm，需2小时

③减速期是指宫口扩张9～10cm，需30分钟

Ⅱ胎头颅骨最低点与坐骨棘平面的关系：

①胎头颅骨最低点平坐骨棘平面时，以“S0”表达(衔接)

②在坐骨棘平面上1cm时，以“S-1”表达

③在坐骨棘平面下1cm时，以“S+1”表达(达到最高时速)

注：胎儿窘迫时：

如果S≥3(最大横径双顶径已过了坐骨棘平面)，要选择产钳助产；

如果S＜3，要选择剖宫产。

（4）胎膜破裂：多在宫口开全时自然破裂，一旦胎膜破裂，应立即听胎心，并观察羊水性状和流出量，有无宫缩，同时记录破膜时间。

（5）血压：宫缩时血压常升高5-10mmHg，间歇期恢复原状。每隔4-6小时测量一次。

（6）饮食与活动：鼓励产妇少量多次进食。

（7）排尿与排便：2-4小时排尿一次。

█（8）灌肠的指征：（每年必考）

①初产妇宫口扩张＜4cm、经产妇＜2cm时，可行温肥皂水灌肠，加速产程进展。

②不宜灌肠：胎膜早破、阴道流血、胎头未衔接、胎位异常、有剖宫产史、宫缩强估计1小时内分娩及患严重心脏病等。

（9）肛门检查。

（10）阴道检查。

三、第二产程的临床经过及处理：●1-2小时，不能超过2小时。

1.临床表现：宫口开全是第二产程开始的标志。

（1）宫缩时胎头露出于阴道口，露出部分不断增大，宫缩间歇期胎头又缩回阴道内，称胎头拨露。

（2）胎头双顶径越过骨盆出口，宫缩间歇时胎头不再回缩，称胎头着冠。

2.观察产程及处理

（1）密切监测胎心：应每5-10分钟听一次胎心。

（2）指导产妇屏气：正确运用腹压是缩短第二产程的关键，能加速产程进展。

（3）接产准备：初产妇宫口开全、经产妇宫口扩张4cm且宫缩规律有力时，做好接产准备工作。

（4）接产：●保护会阴期：胎头拨露使阴唇后联合紧张时，开始保护会阴。

四、第三产程的临床经过及处理：●不能超过半小时。

1.临床表现：胎盘剥离征象有：子宫缩成球，胎盘不回缩，阴道血少流，医生摸摸手：①宫体变硬呈球形，下段被扩张；②剥离的胎盘降至子宫下段，阴道口外露的一段脐带自行延长；③阴道少量流血；④宫体上升而外露的脐带不再回缩。

2.处理

（1）新生儿处理：

①清理呼吸道：目的是刺激新生儿的呼吸，新生儿大声啼哭表示呼吸道已通畅。

②处理脐带：扎两道线，中间剪断。

●③新生儿阿普加(Apgar)评分及其意义：出生后1分钟内的心率、呼吸、肌张力、喉反射及皮肤颜色5项体征为依据，每项为0～2分，满分为10分属正常新生儿。

4～7分为轻度(青紫)窒息：需清理呼吸道、人工呼吸、吸氧、用药等措施才能恢复。

0～3分为重度(苍白)窒息：缺氧严重需紧急抢救，行喉镜在直视下气管内插管并给氧。

对缺氧较严重的新生儿，应在出生后5分钟、10分钟时再次评分，直至连续两次评分均≥8分。

1分钟评分是出生当时的情况，反映在宫内的情况；5分钟及以后评分是反映复苏效果。

阿普加评分以呼吸为基础，皮肤颜色最灵敏，心率是最终消失的指标。临床恶化顺序：皮肤颜色→呼吸→肌张力→反射→心率。复苏有效顺序：心率→反射→皮肤颜色→呼吸→肌张力。

█（2）预防产后出血：

①产后出血是孕妇死亡最常见的原因。

②正常分娩出血量多不超过300ml。

③预防产后出血的2种药物：（注：区分药物使用的时间）

胎儿前肩娩出时静注麦角新碱0.2mg或缩宫素10～20U(注：缩宫素还用于异常分娩时加强宫缩，促进产程进展，用量是2.5U)。

如果胎盘娩出后出血较多时，可经下腹部直接在宫体肌壁内或肌注麦角新碱0.2～0.4mg，并将缩宫素20U加于5%葡萄糖液500ml内静脉滴注。

█第11节：异常分娩（重要考点，必考点）

异常分娩又称难产。影响分娩的主要因素为产力、产道、胎儿及精神心理因素。

一、产力异常

一、分类

产力是分娩的动力，以子宫收缩力为主，贯穿于分娩全过程。正常子宫收缩的特征：节律性、对称性、极性(观察不到)、缩复性。如果这些不正常，就是产力异常。分为两类：子宫收缩乏力和子宫收缩过强。

●二、子宫收缩乏力的原因、临床特点和诊断(常考点)

1.头盆不称或胎位异常：是最常见的原因，肩先露、臀先露，不能紧贴子宫下段及宫颈内口，不能引起反射性子宫收缩，导致继发性宫缩乏力。

2.临床特点：

（1）协调性宫缩乏力：宫缩的节律性、对称性和极性均正常，就是收缩力弱，持续时间短，间歇期长且不规律。多属于继发性，兴奋点起自两侧子宫角部，子宫收缩波由上往下扩散。无下腹剧痛。

2大特点：①宫缩＜2次/10分钟；②在宫缩时，宫底部能出现指压性凹陷。

（2）不协调性宫缩乏力：特点是宫缩极性倒置(宫底收缩弱，宫颈收缩强)。多属于原发性，兴奋点起自子宫下段，子宫收缩波由下往上扩散。易造成胎儿宫内窘迫。

（3）产程曲线异常(记忆时间)

①潜伏期延长：从临产规律宫缩开始至宫口扩张3cm称潜伏期。初产妇约需8h，最大时限16h，＞16h称潜伏期延长。

②活跃期延长：从宫口扩张3cm至10cm称活跃期。初产妇约需4h，最大时限8h，＞8h称活跃期延长(活跃期宫口扩张初产妇＜1.2cm/h、经产妇＜1.5cm/h)。

③活跃期停滞：活跃期宫口扩张停止＞2h称活跃期停滞。

④第二产程延长：第二产程初产妇＞2h，经产妇＞1h。

⑤滞产：总产程＞24h。总产程＜3h为急产。

⑥胎头下降停滞：活跃期晚期胎头下降停止＞1h。

⑦胎头下降延缓：活跃期晚期及第二产程，胎头下降速度初产妇＜1.0cm/h，经产妇＜2.0cm/h。

●三、子宫收缩乏力的预防与处理（必考点，每年考好几分）

█处理原则：（必记）

1.密切观察、不做处理：宫缩＜10小时，产妇、胎儿的各项指标都正常。

2.宫缩＞10小时，产程延长，无宫内窘迫

（1）宫口开大＜3cm，静滴缩宫素(加速产程进展)；

（2）宫口开大≥3cm：

①首选人工破膜：应在宫缩间歇、下次宫缩将开始时进行(破膜后大多产程进展顺利)。

②已破膜，仍进展缓慢者：静滴缩宫素。

3.宫内窘迫：

（1）S≥3，产钳助产；

（2）S＜3，剖宫产。

4.协调性宫缩乏力：发现头盆不称，应及时行剖宫产术；估计能经阴道分娩者。

（1）第一产程：

①宫口开大＜3cm：胎儿一切正常，一般观察，不干预。

②宫口开大≥3cm：

人工破膜：头盆相称、胎头衔接，但产程较长者，破膜加速产程进展；

缩宫素：协调性宫缩乏力、胎心良好、胎位正常、头盆相称者。

③剖宫产：胎儿窘迫、头盆不称、胎位异常。

（2）第二产程(胎儿娩出期)：

①缩宫素静脉滴注：用于宫缩减弱、乏力时；

②产钳助产：胎头位于坐骨棘以下(S＞+3)时；

③剖宫产：头盆不称、未入盆(S＜3)、胎儿窘迫(胎心率下降或增快)。

5.不协调性宫缩乏力：在宫缩恢复为协调性之前，严禁使用缩宫素。

①如果2小时内不能分娩，用安定10mg；

②如果4小时内不能分娩，用哌替啶(杜冷丁)100mg或吗啡10～15mg；

③用药后无效，剖宫产。

四、子宫收缩过强的分类、诊断、处理

子宫收缩过强直接导致产程缩短，容易导致急产(总产程＜3小时)：会引起软产道损伤、胎儿颅内出血。

补充：

缩宫素的应用：静滴用于引产、子宫收缩乏力时，可以加强宫缩，以促进产程进展；肌注只能用于产后止血。

1、用法：2.5U的缩宫素+5%葡萄糖500ml=0.5%的缩宫素

2、适应证：宫口开大3cm。

3、禁忌症：①头盆不称；②巨大胎儿；③胎位异常；④前置胎盘；⑤早产；⑥子宫过度膨胀(双胎、羊水过多)；⑦胎儿窘迫；⑧高龄初产妇(＞35岁)；⑨有子宫或子宫颈手术史。

二、产道异常

产道异常包括骨产道异常及软产道异常，以骨产道异常多见。

一、狭窄骨盆的分类、诊断、对母儿影响及处理

1、狭窄骨盆的分类

（1）骨盆入口平面狭窄：分内外测量：外测量骶耻外径＜18cm；内测量骨盆入口前后径(真结合径)＜11cm，对角径＜11.5cm。

注：明显头盆不称：骶耻外径≤16cm，真结合径≤8cm(处理：剖宫产)。

（2）中骨盆平面狭窄：坐骨棘间径＜10cm，坐骨切迹宽度＜2横指(处理：剖宫产)。

（3）骨盆出口平面狭窄：坐骨结节间径＜8cm，与出口后矢状径之和＜15cm(处理：＜13肯定出不来，直接剖宫产；13-15胎儿3000g以下可以试产，3000g以上剖宫产)。

（4）骨盆测量：

①扁平骨盆：骶耻外径＜18cm或对角径＜11.5cm；

②漏斗型骨盆：坐骨结节间径＜8cm，耻骨弓角度＜90°(直接剖宫产)。

（5）估计头盆关系：胎头跨耻征阳性→头盆不称，不能入盆(剖宫产)。

三、胎位异常

一、持续性枕后/横位的诊断、处理

分娩过程中，胎头以枕后/横位衔接。胎头枕骨持续不能转向前方，直至分娩后期仍位于母体骨盆后(侧)方，致使分娩困难，称持续性枕后/横位。

处理：

1.第一产程：产程长，应保证产妇充分营养与休息。让产妇向胎腹方向侧卧，以利胎头枕部转向前方。比如是枕右横位，要往左侧卧。

2.第二产程：初产妇已近2小时，经产妇已近1小时，胎头双顶径达坐骨棘平面或更低，徒手将胎头枕部转向前方，胎头位置较高疑有头盆不称，需行剖宫产。

二、臀先露的分类、诊断、处理

1.分类根据胎儿两下肢所取的姿势分类。

（1）单臀先露或腿直臀先露(像跳水的)胎儿双髋关节屈曲，双膝关节伸直。

（2）完全臀先露或混合臀先露(像打坐的)胎儿双髋关节及双膝关节均屈曲。

（3）不完全臀先露(金鸡独立)。

2.诊断

（1）临床表现：胎臀不能紧贴宫颈，常导致宫缩乏力，宫口扩张缓慢，产程延长。

（2）腹部检查：子宫呈纵椭圆形，宫底触到圆而硬、按压有浮球感的胎头；耻骨联合上方触到不规则、软而宽的胎臀，胎心在脐左(或右)上方听得最清楚。

3.处理

（1）妊娠期处理：妊娠30周前臀先露多能自行转为头先露，不需处理。30周后仍没有转过来的就要矫正。方法有：

①胸膝卧位。

②激光照射或艾灸至阴穴。

③外转胎位术：用于上述矫正方法无效者，适用于妊娠32-34周行外转胎位术。

（2）分娩期处理：剖宫产。

三、肩先露的诊断、处理

胎体横卧于骨盆入口之上，先露为肩，称肩先露。

诊断：

1.胎儿上肢脱出于阴道口外，胎头和胎臀仍被阻于骨盆入口上方，形成嵌顿性肩先露(卡在那儿进不去出不来)。

2.宫缩继续增强，子宫上段越来越厚，子宫下段被动扩张越来越薄，子宫上下段肌壁厚薄悬殊，形成环状凹陷，形成病理缩复环。

●注：病理缩复环=嵌顿性肩先露，出现这个说明就是子宫破裂先兆。

肩先露处理：

1.妊娠期处理：剖宫产；

2.分娩期处理：内转胎位术。

第12节：分娩期并发症

一、子宫破裂

子宫破裂是指在妊娠晚期或分娩期子宫体部或子宫下段发生破裂。

一、病因

1.胎先露下降受阻导致梗阻性难产(如嵌顿性肩先露)：最常见原因。

二、临床表现及诊断

█1.先兆子宫破裂四大主要表现：病理缩复环、下腹部压痛、胎心率异常和●血尿(这是产科唯一出现血尿的地方)。

病理缩复环常见于先兆子宫破裂、嵌顿性肩先露；子宫痉挛性狭窄环见于不协调性宫缩过强；子宫板状硬见于Ⅲ度胎盘早剥；血尿见于先兆子宫破裂。

2.子宫破裂：

（1）不完全性子宫破裂：是指子宫肌层部分或全层破裂，浆膜层完整(子宫里面的东西流不到腹腔里面)。

（2）完全性子宫破裂：是指子宫肌壁全层破裂，宫腔与腹腔相通(子宫里面的东西流到了腹腔里面，就形成了弥漫性腹膜炎)。

三、处理

1.先兆子宫破裂：应立即抑制宫缩：肌注哌替啶100mg，并行剖宫产术。

2.子宫破裂：抗休克治疗的同时，无论胎儿是否存活，均应尽快手术治疗。

二、产后出血

一、概念、病因

1.概念：胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml称产后出血，居我国产妇死亡原因首位。

2.病因：有宫缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤及凝血功能障碍4类。

（1）宫缩乏力：是产后出血最常见原因，产程延长、子宫过度膨胀等原因。

（2）胎盘因素：胎盘部分剥离、胎盘剥离后滞留、胎盘粘连、胎盘植入等。

（3）软产道裂伤：急产，也可以引起出血，一般量不多。

（4）凝血功能障碍：妊娠合并重症肝炎、死胎等。

（5）排除以上因素要考虑尿潴留。

二、●诊断：重点在如何区分这四型

1.宫缩乏力：胎盘剥离后因宫缩乏力使子宫出血不止，流出的血液能凝固(胎盘娩出后出血，子宫软，轮廓不清)。

2.胎盘因素：胎儿娩出后10分钟内胎盘未娩出，阴道大量流血，应考虑胎盘因素(胎儿娩出后数分钟出血，出血量大，胎盘残留、植入等原因引起)。

3.软产道裂伤：胎儿娩出后立即出血，血色鲜红，量比较少。

4.凝血功能障碍：不凝血、不易止血。

三、处理：留置产房观察2小时。

1.宫缩乏力：按摩子宫+缩宫素(加强宫缩是最有效止血方法)。

2.胎盘因素：若胎盘已剥离则应立即取出胎盘；若剥离困难疑有胎盘植入：切忌强行剥离，应手术切除子宫。

3.软产道裂伤：应彻底止血，按解剖层次逐层缝合裂伤。

4.凝血功能障碍：补充凝血因子。

三、羊水栓塞

一、概念：在分娩过程中羊水突然进入母体血循环引起急性肺栓塞。

二、病因及病理生理

1.病因：一般认为污染羊水中的胎儿毳毛、胎脂、胎粪进入母体血循环引起。

2.病理生理：羊水本身是强凝物质，能促使血液凝固阻塞肺毛细血管，引起肺血管及冠状血管痉挛，导致肺动脉压升高引起急性肺水肿及右心衰竭。羊水通过开放的宫颈粘膜静脉、胎盘附着处的静脉窦进入血循环。

三、临床表现：在分娩过程中突发呛咳、呼吸困难。

四、诊断：采下腔静脉血血涂片查找羊水有形物质可以确诊。

五、处理：产科处理原则：●先改善呼吸、循环衰竭，待病情好转后再处理分娩。

1.供氧、抗过敏：抗过敏首选大剂量糖皮质激素。

2.纠正肺动脉高压：缓解肺动脉高压首选罂粟碱缓慢静注。

3.抗休克。

4.预防：破膜应在宫缩间歇期进行，让羊水慢慢流出。

四、脐带先露与脐带脱垂（了解）

脐带先露和脐带脱垂是同一个疾病的两个阶段：

1.胎膜未破时脐带位于胎先露的前方，称脐带先露；

2.胎膜破裂脐带脱出于宫颈口外，称脐带脱垂。

处理及预防：

1.脐带先露：经产妇、胎膜未破、宫缩良好者，取头低臀高位；初产妇、足先露、肩先露者应行剖宫产。

2.脐带脱垂：发现脐带脱垂，胎心尚好，胎儿存活，应争取尽快娩出胎儿。

（1）宫口开全：胎头已入盆，行产钳术。

（2）宫颈未开全：产妇立即取头低臀高位，将胎先露部上推，给予抑制宫缩药，尽快剖宫产。

3.预防：B超检查有助发现异常；少做肛查和阴道检查；高位破膜。

第7节：正常产褥（小于1分，可以省略）

一、产褥期概念

从胎盘娩出至产妇全身各器官除乳腺外恢复至正常未孕状态所需的一段时期，称产褥期，产褥期为6周。

二、产褥期母体变化

（一）生殖系统

1.子宫体：产褥期子宫变化最大，子宫复旧需6周。

（1）宫体肌纤维缩复：需要6周才能恢复正常。

（2）子宫内膜：再生需3周，但胎盘附着部位(底脱膜)全部修复需至产后6周。

2.子宫下段及宫颈：产后4周恢复至非孕时形态。

（二）乳房：急性乳腺炎在产后1周最容易发生。

（三）循环系统及血液系统

1.产褥早期血液仍处于高凝状态，到后来慢慢的恢复到正常，需要2～4周的时间。白细胞总数于产褥早期仍较高，可达(15～30)×109/L，一般1～2周恢复正常，红细胞沉降率于产后3～4周降至正常。

2.●产妇发生心衰的三个时期：①妊娠32-34周达高峰；②第二产程；③产后3天。

三、产褥期临床表现

（一）生命体征

产后体温多数在正常范围内，产后24小时内略升高，不超过38℃。产后3-4日出现乳房血管、淋巴管极度充盈，乳房胀大，伴37.8℃-39℃发热，称泌乳热，持续4-16小时，体温即下降，不属病态，需排除感染引起的发热。

（二）子宫复旧

●产后第1日略上升至脐平，以后每日下降1～2cm，至产后10日子宫降入骨盆腔内。

（三）产后宫缩痛

产褥早期因宫缩引起下腹部阵发性剧烈疼痛称产后宫缩痛，以后慢慢恢复。

（四）恶露 血3浆10白21

1.正常恶露：持续4-6周，含血腥味但无臭味，总量250-500ml。

2.血性恶露：持续3～4日，含大量血液，色鲜红。

3.浆液恶露：持续10日左右，含多量浆液，色淡红。

4.白色恶露：持续3周，含大量白细胞，色较白。

（五）褥汗：产褥1周内皮肤排泄功能旺盛，大量出汗，不属病态。

四、产褥期处理及保健

1.6周以内禁止性生活；

2.恢复性生活后，应采取避孕措施(原则是哺乳者以工具避孕为宜，不哺乳者可选用药物避孕)。

3.产后检查：产妇访视至少3次：产妇出院后3日内，产后14日，产后28日。

第13节：异常产褥

一、产褥感染

（一）产褥感染与产褥病率的概念

分娩后24小时内体温不超过38℃算正常。产褥病率是指分娩24小时以后的10天内，每日口表测体温4次，每次间隔4小时，有2次体温≥38℃。产褥病率常由产褥感染引起。

（二）病理及临床表现：●发热、疼痛、异常恶露为产褥感染三大主要症状。

1.急性外阴、阴道、宫颈炎：葡萄球菌和大肠杆菌感染为主。

2.急性子宫内膜炎(最常见)、子宫肌炎：病原体经胎盘剥离面侵入，扩散至子宫蜕膜层称子宫内膜炎，侵入子宫肌层称子宫肌炎。子宫内膜炎时内膜充血、坏死，阴道内有大量脓性分泌物且有臭味。子宫肌炎时腹痛，恶露增多呈脓性，子宫压痛明显，子宫复归不良，可伴发高热、寒战、头痛，白细胞明显增高等全身感染症状。

3.急性输卵管炎、急性盆腔结缔组织炎：病原体沿宫旁淋巴和血行达宫旁组织，出现急性炎性反应形成炎性包块并波及输卵管，形成急性输卵管炎。宫旁一侧或两侧结缔组织增厚、压痛和触及炎性包块，严重者整个盆腔形成“冰冻骨盆”。

4.脓毒血症及败血症：感染血栓进入动脉引起。

5.血栓静脉炎：下肢血栓静脉炎，表现为弛张热，下肢持续性疼痛，局部静脉压痛或触及硬索状，使血液回流受阻，引起下肢水肿，皮肤发白，习称“股白肿”。

二、晚期产后出血

1.分娩24小时后，在产褥期内发生的子宫大量出血，称晚期产后出血。产后1～2周发病最常见。

2.主要有胎盘胎膜残留、蜕膜残留(阴道流血多在产后10日发生)，子宫胎盘附着面感染或复旧不全(常发生在产后2周左右，可反复多次)，感染，剖宫产术后子宫切口裂开(常在术后2-3周发生，表现为大量出血，可导致失血性休克)，产后子宫滋养细胞肿瘤，子宫黏膜下肌瘤等，均可引起晚期产后出血。

三、产褥中暑

1.产褥期因高温环境使体内余热不能及时散发，引起中枢性体温调节功能障碍的急性热病，称产褥中暑。

2.治疗原则是立即改变高温和不通风环境，迅速降温，及时纠正水、电解质紊乱及酸中毒。迅速降低体温是抢救成功的关键。

第三篇：妊娠部分

第8节：异常妊娠（记住6个）

一、流产（必考点）

一、概念

1.妊娠＜28周、胎儿体重不足1000g而终止妊娠，称流产；

2.妊娠12周前终止称早期流产；

3.妊娠12周至不足28周终止称晚期流产。

二、病因：包括胚胎因素、母体因素、免疫功能异常和环境因素。

1.胚胎因素：胚胎或胎儿染色体异常：早期流产(＜8周)最常见的原因。

2.母体因素：宫颈内口松弛、宫颈重度裂伤引发胎膜早破：晚期流产。

3.免疫功能异常：与调节性T细胞功能低下有关。

三、临床表现及临床类型

1.临床表现：停经后阴道流血和腹痛。早期流产：阴道流血→腹痛；晚期流产：腹痛→阴道流血。

█2.临床类型(每年必考1分)：

（1）先兆流产：先出现少量阴道流血，无妊娠物排出，随后阵发下腹痛或腰背痛。

①宫口未开；胎膜未破；

②子宫大小与停经周数相符，少量阴道流血。

（2）难免流产：先兆流产基础上流血增多，腹痛加剧或有胎膜破裂等。

①宫口开大，有时可见胚胎组织或胎囊堵塞于宫口内(东西还没有出来)；

②子宫大小与停经周数相符或略小。

（3）不全流产：常发生感染。难免流产继续发展，妊娠物排出不全。

①宫颈口已扩张，妊娠物排出了一部份，还有一部份留在里面；

②子宫大小＜停经周数，容易引起大出血。

（4）完全流产：

①宫颈口已关闭，妊娠物已全部排出；

②子宫接近正常大小。

（5）3种特殊情况：

①稽留流产：也称过期流产。胎死腹中没有排出来，早孕反应消失，宫颈口未开，子宫不在增大反而缩小。最危险的并发症是DIC。

②习惯性流产：指连续自然流产3次及以上。8版妇产科学改为：复发性流产：同一性伴侣连续发生3次及以上的自然流产。每次流产多发生在同一妊娠月份。早期流产常见原因为胚胎染色体异常，晚期流产常见原因为宫颈内口松弛等。

③流产合并感染：最常见于不全流产。

四、诊断

1.●停经+阴道流血+腹痛=流产

2.辅助检查：首选B超。

█五、处理

1.先兆流产：保胎治疗：肌注黄体酮注射液10～20mg，禁止性生活。

2.难免流产和不全流产(均是宫口开大)：清宫。一旦确诊难免流产，早期行清宫术，晚期静滴缩宫素；不全流产应尽快行刮宫术或钳刮术。

3.完全流产：主要是看有没有排干净，有没有感染。

4.稽留流产：处理较困难，处理前应查凝血功能，备血。

①凝血功能正常：口服炔雌醇，提高子宫肌对缩宫素的敏感性。

②子宫＜12孕周：刮宫术，术中肌注缩宫素，注意避免子宫穿孔。

③子宫＞12孕周：米非司酮+米索前列醇，或静滴缩宫素，促胎儿、胎盘排出。

④凝血功能异常：抗凝、输血等。好转后再刮宫。

5.流产合并感染：原则为先控制感染，同时尽快清除宫内残留物。

二、早产（了解）

一、概念、病因

1.概念：早产是指妊娠满28周至不足37周间分娩者。

2.病因：胎膜早破及绒毛膜羊膜炎、下生殖道及泌尿道感染、妊娠合并症与并发症、子宫过度膨胀及胎盘因素、子宫畸形、宫颈内口松弛(可于孕14-18周行宫颈内口环扎术预防早产)、吸烟喝酒等。

二、临床表现及诊断：表现和正常分娩一样，只是时间提前了。

三、处理

1.胎膜未破：胎儿存活、无胎儿窘迫，无严重妊娠合并症及并发症时，应设法抑制宫缩，尽可能延长孕周。

2.胎膜已破，早产不可避免时，应设法提高早产儿存活率。

3.药物治疗：

（1）抑制宫缩：首选利托君，硫酸镁，或沙丁胺醇、硝苯地平、吲哚美辛。

（2）促进胎肺成熟：妊娠34周前，用药1-7天→地塞米松。

三、过期妊娠（了解）

一、概念：妊娠≥42周(294日)尚未分娩称过期妊娠。

二、病因：羊水过多过少跟这个没有关系。

1.雌、孕激素比例失调；

2.头盆不称；

3.胎儿畸形；

4.遗传因素。

三、病理：

1.妊娠42周后羊水迅速减少，减至300ml以下；羊水粪染率明显增高。

2.10-20%的过期妊娠并发胎儿成熟障碍。

四、诊断：主要是判断胎盘功能。

1.胎动计数：正常＞6次/2h，如果＜6次/2h或减少50%，说明胎儿缺氧。

2.孕妇尿雌激素/肌酐比值：＜10为胎盘功能减退。

3.胎儿监护仪检测：无应激试验NST有反应提示胎儿无缺氧，宫缩素激惹试验OCT如出现晚期减速提示胎儿缺氧。

4.B超显示：羊水暗区＜3cm提示胎盘功能减退；＜2cm提示胎儿明显缺氧。

四、异位妊娠（必考点）

受精卵在子宫体腔以外着床称异位妊娠，输卵管壶腹部最常见，其次为峡部、伞部，间质部妊娠较少见。

一、病因

输卵管炎症：是异位妊娠的主要病因。其次还有输卵管手术史、输卵管发育不良或功能异常、辅助生殖技术、避孕失败等。

二、病理

1.输卵管妊娠的变化与结局 6峡破8壶流，12间质破

（1）输卵管妊娠破裂：多见于早期(6周)，输卵管峡部(比较窄)。

（2）输卵管妊娠流产：多见于妊娠8-12周，输卵管壶腹部。腹痛轻、出血少。

（3）输卵管间质部妊娠破裂：多见于妊娠12-16周，输卵管间质部。

（4）继发性腹腔妊娠：是妊娠掉到腹腔内种植并存活，形成继发性腹腔妊娠。

2.子宫的变化：虽然是在其它地方妊娠，但是子宫内膜仍会出现蜕膜反应，但找不到绒毛。可从阴道排出三角形蜕膜管型。

█三、临床表现及诊断

1.临床表现：●宫外孕＝停经+腹痛+阴道流血

（1）停经：多有6～8周停经史。

（2）腹痛：输卵管妊娠的主要症状。发生流产或破裂时突感一侧下腹部撕裂样疼痛，伴恶心、呕吐。

（3）阴道流血：胚胎死亡后常有不规则阴道流血，量少呈点滴状。

（4）晕厥与休克。

（5）腹部包块。

2.体征

（1）●输卵管妊娠的特征性体征：阴道后穹隆饱满、宫颈举痛或摇摆痛。

注意：宫颈举痛----输卵管妊娠、急性盆腔炎、卵巢囊肿蒂扭转。

（2）●子宫有漂浮感，子宫一侧或后方触及痛性肿块，边界不清。

注意：子宫内膜异位症：子宫后倾固定，直肠子宫陷凹、子宫后壁触及痛性结节，附件区囊实性包块。

3.诊断：（注意区别2种方法）

（1）●阴道后穹隆穿刺(首选)：是一种简单可靠的诊断方法，适用于疑有腹腔内出血的患者。抽出不凝血液，说明有血腹症存在。hCG可阴性。

（2）●腹腔镜检查(既可以确诊又可以治疗)：异位妊娠诊断的金标准。

（3）子宫内膜病理检查：见到绒毛膜就是宫内孕，没有见到绒毛膜只见到蜕膜说明宫外孕。

四、治疗

1.期待疗法：适用于：①疼痛轻微出血少；②随诊可靠；③无输卵管妊娠破裂证据；④血hCG＜1000U/L且持续下降；⑤输卵管妊娠包块直径＜3cm或未探及；⑥无腹腔内出血。

2.化学药物治疗：适应证：①无药物治疗禁忌症；②输卵管妊娠未发生流产或破裂；③血hCG＜2000U/L；④输卵管妊娠包块直径≤4cm；⑤无腹腔内出血。

常用药物：甲氨蝶呤----抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死、脱落、吸收。0.4mg/(kg•d)，肌注，Qd×5d，应用B超和血hCG严密监测。

3.手术治疗：分为保守手术和根治手术。

（1）有生育要求的、年轻的一般采用保守手术。

（2）对年纪大的、没生育要求、症状很严重的，采用根治手术。

妇产科手术的总体原则：

1.患者年轻、有生育要求：尽量保留卵巢、输卵管和子宫；

2.患者年轻、但没有生育要求：可以切除子宫，但要保留卵巢；

3.老年患者：即便是在疾病早期，也要全切。

五、妊娠期高血压疾病 (必考点)

一、概念

发生在妊娠●20周以后，出现高血压(首次出现)、蛋白尿，分娩后症状消失，严重时出现抽搐、昏迷，甚至母婴死亡。

注：先有高血压后妊娠，叫妊娠合并高血压。

先血压正常，妊娠后才出现高血压，叫妊高症。

●妊高症是一个连续的过程：妊高症→子痫前期→子痫

（1）怀孕出现高血压=妊高症

（2）妊高症+蛋白尿=先兆子痫

（3）妊高症+蛋白尿+抽搐=子痫

二、高危因素

1.4种疾病：高血压、慢性肾炎、糖尿病、抗磷脂抗体综合征。

2.5个数据：孕妇年龄≥40岁、妊娠间隔≥10年、孕早期收缩压≥130mmHg或舒张压≥80mmHg、初次产检时BMI≥35kg/m2(肥胖)。

3.子痫病史：子痫前期病史、子痫前期家族史(母亲或姐妹)。

4.其他：首次怀孕、本次妊娠为多胎、羊水过多、营养不良。与前置胎盘无关。

三、病理生理变化：全身小血管痉挛导致外周阻力增加，血压升高。

四、子痫前期-子痫对母儿的影响

1.对母体的影响：可发生胎盘早剥、肺水肿、凝血功能障碍、脑出血、急性肾衰竭、HELLP综合征、产后出血及产后血循环衰竭等并发症，严重者可致死亡。

2.对胎儿的影响：胎盘功能减退可致胎儿窘迫、胎儿生长受限、死胎、死产或新生儿死亡。

█五、分类：

区别：

1.子痫前期(常考)：重点看●血压，其次看尿蛋白。

●妊高症只要出现头痛、视物模糊，就可诊断子痫前期，再根据血压分轻重。

（1）轻度：BP≥140/90mmHg；尿蛋白≥0.3g/24h，上腹部不适+头痛。

（2）重度：BP≥160/110mmHg；尿蛋白≥5.0g/24h；血清肌酐＞106μmmol/L，血小板＜100×109/L；血LDH升高；血清ALT或AST升高；持续性头痛或其他脑或视觉障碍+持续性上腹不适。

2.子痫：子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释(只要出现抽搐、昏迷即可确诊)。

六、诊断

1.●首选眼底检查：视网膜小动脉痉挛程度反映全身小血管痉挛程度，可反映本病的严重程度。

2.肝肾功能测定：血清肌酐、尿素氮及尿酸

普通高血压与妊高症的区别：尿酸：普通高血压患者尿酸不升高，而妊高症患者升高。

尿酸升高只出在两个病：一是妊高症，二是痛风。

█七、治疗（每年必考）

1.休息：保证充足的睡眠。

2.解痉：●首选硫酸镁(两大适应证：既可控制子痫抽搐又能防止再抽搐)，需缓慢深部肌注。产后24-48小时停药。

监测硫酸镁中毒：正常血镁浓度为0.75-1mmol/L，＞3.5mmol/L即可中毒。

（1）膝反射减弱或消失(首先出现)；

（2）呼吸＜16次/分；

（3）尿量＜17ml/h或＜400ml/24h。

●硫酸镁中毒治疗：静脉注射10%葡萄糖酸钙10ml。

3.降压：首选肼屈嗪(肼苯哒嗪)。血压不可＜130/80mmHg。禁用ACEI、ARB、利尿剂。

4.利尿：一般不主张利尿。有指征者脑水肿首选甘露醇，肺水肿首选速尿。

5.促胎肺成熟：妊娠＜34周患者可予糖皮质激素促胎肺成熟治疗。

6. 子痫前期患者终止妊娠指征：

（1）孕周＜34周，积极治疗24-48小时无效。

（2）孕周＞34周，胎儿成熟后。

（3）孕周＜34周，胎盘功能减退，胎儿已成熟者。

（4）孕周＜34周，胎盘功能减退，胎儿尚未成熟者，促胎肺成熟后终止妊娠。

（5）子痫控制抽搐2小时后终止妊娠(●考点：子痫和羊水栓塞：先要控制抽搐，病情稳定之后再终止妊娠)。

八、HELLP综合征：有溶血、肝酶升高及血小板减少三大特点。

六、妊娠剧吐

就是指严重的早孕反应，处理就是补充水电解质。易造成VitB1+K缺乏。

治疗：①心理治疗；②每日补液不应少于3000ml，尿量维持在1000ml以上；③止吐剂：VitB6、异丙嗪、丙氯拉嗪、氯丙嗪等；④纠正代酸；⑤先肠外营养2-3天后过渡到肠内营养支持；⑥终止妊娠：持续黄疸、持续蛋白尿、体温升高持续38℃以上、心率＞120次/分、伴发Wernicke综合征。

七、胎盘早剥（可能考点）

一、概念

妊娠20周以后或分娩期正常位置的胎盘，在胎儿娩出前部分或全部从子宫壁剥离，称胎盘早剥(胎儿必须6分钟内娩出，否则就会死亡)。

二、病理

1.主要病理改变是：●底蜕膜(母体面)出血并形成血肿，使胎盘从附着处分离。

2.胎盘早剥发生内出血时，血液积聚于胎盘与子宫壁之间，胎盘后血肿压力增加，血液侵入子宫肌层，引起肌纤维分离、断裂甚至变性，当血液渗透至子宫浆膜层时，子宫表面呈现紫蓝色淤斑，称子宫胎盘卒中，也称为库弗莱尔(Couvelaire)子宫。

三、临床表现及诊断

1.分度及临床表现 根据病情严重程度，将胎盘早剥分为3度。

（1）Ⅰ度：多见于分娩期，胎盘剥离面积＜1/3。

（2）Ⅱ度：胎盘剥离面达胎盘面积1/3左右。

（3）●Ⅲ度：胎盘剥离面＞胎盘面积1/2。临床表现较Ⅱ度重。患者出现休克症状，休克程度与阴道出血量不成正比，●子宫硬如板状(只要出现这个，就可以诊断胎盘早剥)；胎儿胎位不清，胎心音可消失。

2.辅助检查：首选B超。

●四、并发症(考排除法)

1.DIC：妊娠期发生凝血功能障碍最常见原因是胎盘早剥。

2.产后出血。

3.急性肾衰竭。

4.羊水栓塞。

5.胎儿宫内死亡。

五、处理：纠正休克和及时终止妊娠(剖宫产)。

八、前置胎盘（可能考点）

一、概念：是指妊娠28周后，胎盘附着于子宫下段，甚至下缘达到或覆盖宫颈内口，位置低于胎先露部。是妊娠晚期严重并发症，妊娠晚期阴道流血最常见的原因。

二、病因：子宫内膜病变或损伤是常见高危因素；双胎妊娠时胎盘面积过大，前置胎盘发生率较单胎妊娠高1倍；受精卵滋养层发育迟缓等。但不包括初产妇。

三、分类

1.完全性：也称中央性，胎盘组织完全覆盖宫颈内口。

2.部分性：胎盘组织部分覆盖宫颈内日。

3.边缘性：胎盘附着于子宫下段，边缘到达宫颈内口，未覆盖宫颈内口。

四、临床表现及诊断

●特征：无痛性反复阴道流血(只要出现这个，就可以诊断前置胎盘)。

1.完全性前置胎盘初次出血时间早，多在妊娠28周左右，称为“警戒性出血”。

2.边缘性前置胎盘出血多发生在妊娠晚期或临产后，出血量较少。

3.部分性前置胎盘介于两者之间。

4.检查首选B超。

五、对母儿的影响

1.产后出血；2.植入胎盘；3.产褥感染；4.早产及围生儿死亡率高。

六、处理

1.期待疗法(延长至34周): 适用于妊娠＜34周、胎儿体重＜2000克、胎儿存活、阴道流血量不多、一般情况良好的孕妇就选期待疗法(避免做阴道或肛门检查)。

2.终止妊娠：剖宫产最安全有效。适应证：孕妇发生休克，无论胎儿成熟与否，为了母亲安全应终止妊娠；胎龄达36周以上；胎肺已成熟；胎龄未达36周，出现胎儿窘迫征象，都要考虑终止妊娠。

九、双胎妊娠

一、分类

1.双卵双胎：两个卵子分别受精形成的双胎妊娠，占70%。

2.单卵双胎：一个受精卵分裂形成的双胎妊娠。

二、并发症：妊高症(最重要)。

三、处理

1.第一胎儿娩出后，胎盘侧脐带必须立即夹紧(尤其是同卵双胞胎)，以防第二胎儿失血。

2.第二个胎儿娩出后，用沙袋加压腹部，以防腹压骤降引起休克。

十、巨大胎儿及肩难产

一、概念：

1.巨大胎儿：胎儿体重≥4000g。经阴道分娩主要危险是肩难产。

2.肩难产：胎头娩出后，胎儿前肩被嵌顿在耻骨联合上方，用常规助产方法不能娩出胎儿双肩。

二、诊断

1.腹部明显膨隆，宫高＞35cm；若为头先露，多数胎头跨耻征多为阳性。

2.B型超声检查：胎头双顶径＞10cm。

十一、羊水过多

一、概念：妊娠期间羊水量＞2000ml。

二、病因：最常见原因是胎儿畸形，其中消化道畸形以食管及十二指肠闭锁最常见。

三、临床表现及诊断

1.急性羊水过多：羊水急速增多，多发生在妊娠20～24周，可以导致一系列压迫症状(症状明显)。

2.慢性羊水过多：较多见，多发生在妊娠28～32周，症状较缓和(体征明显)。

两者相同点：胎位不清，胎心音遥远或听不清。

3.辅助检查：B超。

（1）测量羊水水平段＞7cm，诊断为羊水过多(正常3-6cm)。

（2）计算羊水指数＞18cm，诊断为羊水过多。

四、处理：一次放羊水量不超过1500ml，避免腹内压急剧下降。

十二、羊水过少

一、概念：妊娠晚期羊水量＜300ml。

二、病因：常见有胎儿畸形(主要是肾输尿管畸形)、胎盘功能减退等。

三、临床表现及诊断

1.B超：

（1）妊娠晚期羊水水平段≤2cm为羊水过少；≤1cm为严重羊水过少。

（2）羊水指数≤8cm为可疑羊水过少；≤5cm诊断为羊水过少。

十三、胎儿生长受限

一、概念：足月胎儿出生体重＜2500g。

二、病因：母亲营养供应、胎盘转运和胎儿遗传潜能。

三、分类与临床表现

1.内因性均称型：原发性，外表无营养不良表现，组织无异常。胎儿无宫内缺氧表现。预后不良。

2.外因性不均称型：继发性，宫内缺氧容易导致新生儿脑神经受损。

3.外因性均称型：混合性，无宫内缺氧，但存在代谢不良。

四、检查：首选B超。

十四、死胎

1.妊娠20周后胎儿在子宫内死亡称死胎。分娩过程中死亡叫死产，死胎的一种。

2.B超检查：胎心和胎动消失。

3.死胎一经确诊，应尽早引产，不然容易出现DIC；用依沙吖啶引产。

十五、胎膜早破

一、概念：临产前发生胎膜破裂(正常是宫口开7-8cm，胎膜才破)。

二、诊断：无痛性阴道流液。B超不作为首选。

三、对母儿的影响

1.对母体的影响：阴道内病原微生物易上行感染，破膜超过24小时，其感染机率为正常的10倍；胎盘早剥；产后出血。

2.对胎儿的影响：常诱发早产，早产儿易发生呼吸窘迫综合征。

四、处理：

1.原则：妊娠＜24周应终止妊娠。妊娠28-35周若胎肺不成熟，无感染征象、胎儿窘迫，可期待治疗；胎肺已成熟或感染严重应立即终止妊娠。胎儿窘迫，妊娠＞36周，应终止妊娠。

2.足月胎膜早破：观察12-24小时，如未临产则行剖宫产。

3.破膜超过12小时，抗生素预防感染。

十六、胎儿窘迫（必考点）

一、病因：胎儿急、慢性缺氧。

█二、临床表现及诊断（必记考点）

1.胎心率变化：正常胎心110-160次/分，缺氧早期胎心率＞160次/分；缺氧严重时＜100次/分(如果出现晚期减速，那就说明有胎儿窘迫)。

2.胎动异常：如果＜10次/12小时为胎动减少，说明胎儿缺氧(缺氧早期胎动频繁，缺氧加重时胎动才减少)。

3.羊水胎粪污染：不是胎儿宫内窘迫的征象(8版妇产科学)。

Ⅰ度浅绿色：胎儿慢性缺氧。

●Ⅱ度深绿或黄绿色：胎儿急性缺氧。

●Ⅲ度呈棕黄色、稠厚：胎儿缺氧严重。

4.酸中毒：胎儿头皮血pH＜7.20、P02＜10mmHg提示胎儿窘迫。

5.胎儿阿氏评分：≤3分提示胎儿窘迫，4～7分为可疑缺氧，＞8分为正常。

6.雌激素/肌酐比值：比值＜10提示胎儿窘迫。

7.B超：B超监测羊水水平段≤2cm，提示胎儿窘迫。

三、处理：急性胎儿窘迫：尽快终止妊娠。

1.宫口未开全：胎儿缺氧严重，应立即行剖宫产；

2.宫口开全，S+3：产钳助产。

第9节：妊娠并发症

一、妊娠合并心脏病

一、妊娠对心血管系统的影响

█必考点：心衰三大高危时期：

1.妊娠期：32～34周(血容量最大)

2.分娩期：第二产程(使劲用力)

3.产褥期：产后3日内，尤其是产后2小时

二、种类和对妊娠的影响

目前妊娠合并心脏病最常见的类型：先天性心脏病，左向右分流型(房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭)是最常见的先天性心脏病。

三、心脏病孕妇最危险的时期：妊娠32-34周，分娩期和产褥期最初3日内。

四、处理：

1.妊娠期：根据心功能分级判定能否继续妊娠。不宜妊娠的应在妊娠12周前行人工流产。妊娠超过12周终止妊娠的危险性不亚于继续妊娠和分娩。

2.防治心力衰竭：早期心力衰竭给予作用和排泄较快的制剂，口服地高辛0.25mg，每日2次，2～3日后可根据临床效果改为每日1次。●晚期处理原则：待心力衰竭控制后再行产科处理：心功能Ⅲ-Ⅳ级选剖宫产。

3.分娩期：胎儿娩出后，产妇腹部放置沙袋，防止腹压骤降诱发心衰。为防止产后出血，可静注缩宫素。禁用麦角新碱，以防静脉压增高。

二、妊娠合并急性病毒性肝炎

病毒性肝炎中以乙型肝炎最常见，重症肝炎是我国孕产妇死亡的主要原因。

甲肝不能通过母婴垂直传播。

一、病毒性肝炎对妊娠的影响

●分娩因肝脏受损，凝血因子合成功能减退，产后出血率高(最大的危害)

二、临床表现及诊断

妊娠期出现不能用早孕反应或其他原因解释的消化系统症状，如食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、肝区痛、乏力、畏寒、发热等，部分患者有皮肤巩膜黄染、尿色深黄。妊娠早中期可触及肝大，肝区叩痛，血清ALT、血清胆红素增高、尿胆红素阳性。

三、处理

1.妊娠期轻症肝炎：处理与非孕患者相同。有黄疸者应立即住院，按重症肝炎处理。

2.妊娠期重症肝炎：

（1）保肝：用高血糖素、胰岛素、葡萄糖联合应用。

（2）预防肝性脑病：口服新霉素或甲硝唑抑制大肠杆菌，减少游离氨及其它毒素形成。

（3）防治凝血障碍：补充凝血因子，产前4小时至产后12小时内不能用肝素。

3.妊娠期：早期患急性肝炎，轻症积极治疗，继续妊娠；重症适时终止妊娠。慢性活动性肝炎，适当治疗后应终止妊娠。母血HBsAg、HBeAg、抗HBc及后2项阳性孕妇不宜哺乳。

三、妊娠合并糖尿病（了解）

1.空腹血糖测定：两次或两次以上●空腹血糖≥5.8mmol/L或餐后2小时血糖≥8.6mmol/L(正常人的糖尿病：空腹血糖＞7mmol/L，随机血糖＞11.1mmol/L)，可诊断为糖尿病。

2.糖筛查试验：50g葡萄糖，5分钟内服完，1小时血糖≥7.8mmol/L为阳性(糖筛不用空腹，但不能确诊)。

3.葡萄糖耐量试验：空腹12小时后，口服葡萄糖75g，其正常上限：空腹5.6mmol/L，1小时10.3mmol/L，2小时8.6mmol/L，3小时6.7mmol/L。其中有2项或2项以上达到或超过正常值，可诊断为妊娠期糖尿病。仅1项高于正常值，诊断为糖耐量异常。

4.饮食治疗为基础治疗。药物首选胰岛素。糖尿病不是剖宫产的指征。

第四篇：妇科部分

第14节：女性生殖系统炎症（掌握各种白带的特点）

一、防御机制

女性生殖系统炎症是妇科最常见的疾病之一。

阴道生态平衡，在维持阴道生态平衡中，乳杆菌、雌激素及阴道pH起重要作用。维持阴道正常的酸性环境(pH≤4.5，多为3.8～4.4)。

二、细菌性阴道病

又称为非特异性阴道炎，各种厌氧菌引起的混合性感染，以加德纳菌最常见。

一、诊断（4大特点）

1.白带特点：●均质、稀薄、灰白色阴道分泌物，可有臭味或鱼腥味。

2.胺臭味试验阳性：将阴道分泌物拭子放在10%KOH溶液试管内或将阴道分泌物与10%KOH溶液放在载玻片上混合，可引出鱼腥味，系胺遇碱释放氨所致。

3.线索细胞阳性：取阴道分泌物放在载玻片上，加一滴生理盐水混合，高倍镜下寻找线索细胞。线索细胞＞20%为阳性。挖空细胞提示HPV感染。

4.阴道pH＞4.5。

上面4条中有3条阳性即可临床诊断为细菌性阴道病。

二、处理

首选甲硝唑。性伴侣无需常规治疗。妊娠期需治疗，口服甲硝唑、克林霉素。

三、外阴阴道念珠菌病

外阴阴道念珠菌病，又称外阴阴道假丝酵母菌病、念珠菌阴道炎。

一、传播途径：主要是人的抵抗力下降所致的内源性感染(条件致病菌)、性交直接传染、间接传染。

二、临床表现

白带特点：呈白色豆腐渣样或稠厚呈凝乳状(真菌有菌丝)，外阴痒，可伴外阴、阴道烧灼感，阴道黏膜表面有白色片状薄膜或凝乳状物覆盖，擦除后露出红肿黏膜面。

三、处理：

1.抗真菌治疗，性伴侣无需常规治疗。妊娠期局部治疗，禁止口服唑类药物。

2.常用药物有：咪康唑(达克宁)、克霉唑、制霉菌素和伊曲康唑等。

3.唯一用碱性溶液清洗阴道。

四、滴虫阴道炎

一、病因：由阴道毛滴虫感染引起的常见阴道炎症。

二、传播途径：经性交直接传播和间接传播。男性感染后常无症状，易成为传染源。

三、临床表现

白带特点：呈黄白稀薄泡沫状，有臭味，伴外阴瘙痒、灼热感，“草莓样”宫颈。

四、处理

1.和细菌性阴道病一样，用甲硝唑，性伴侣双方同时治疗，期间禁止性交。妊娠期治疗需征得患者及家属同意。

2.治愈标准：临床症状消失且月经后连查3个月白带均为阴性，称为治愈(性病容易复发)。

五、萎缩性阴道炎（又称老年性阴道炎）

一、病因：生殖道生理防御机制降低所致，如卵巢功能衰退，雌激素水平降低，阴道黏膜抵抗力减弱，致病菌易于侵入而引起的阴道炎。

二、临床表现：白带特点：稀薄，淡黄色(无感染)，感染严重时可呈脓性或脓血性。

三、处理：主要是用雌激素栓剂或软膏阴道局部应用。

█几种阴道炎的白带特点（必考2种）

六、宫颈炎症

一、概述：宫颈炎主要指宫颈阴道部和宫颈管黏膜受各种病原体感染而导致的一系列病理改变，是妇科最常见疾病之一(慢性宫颈炎最常见)。

二、病理：分为急性和慢性两种

1.急性宫颈炎：肉眼多表现为宫颈红肿，颈管黏膜充血、水肿，有脓性分泌物自宫颈外口流出。

2.●慢性宫颈炎：可呈现宫颈息肉、宫颈肥大、宫颈腺囊肿等病理形态。单纯的“宫颈糜烂”是柱状上皮异位所致。

●记住分类：

（1）宫颈糜烂：最常见的慢性宫颈炎，呈颗粒状的红色区，由鳞状上皮变为柱状上皮(正常的宫颈粉红色)。

（2）宫颈肥大：由于炎症刺激，整个宫颈组织充血、水肿，腺体增生，呈不同程度的肥大。

（3）宫颈息肉：宫颈可以见到一小的赘生物。

（4）宫颈腺囊肿：主要是宫颈腺管口被阻塞，形成囊肿，表现为青白色小囊泡。

3.根据●糜烂面积大小分为三度：

轻度：糜烂面积＜1/3

中度：糜烂面积为1/3～2/3

重度：糜烂面积＞2/3

4.根据糜烂的深度为分为：单纯型、颗粒型、乳突型。

注：分度和分型需同时表述：如单纯型中度。

三、临床诊断

1.急性宫颈炎表现为阴道分泌物增多，呈脓性或黏液脓性，伴有腰酸及下腹坠痛。

2.慢性宫颈炎可见宫颈息肉、宫颈肥大、宫颈表面青白色小囊泡等不同体征。

3.两个特征性体征：①于宫颈管或宫颈管棉拭子标本上肉眼可见脓性或黏液脓性分泌物；②用棉拭子擦拭宫颈管易诱发宫颈管内出血。

4.病原体检测：①沙眼衣原体检测；②淋病奈瑟菌检测。

四、处理

1.急性宫颈炎：以全身治疗为主，应针对病原体选用抗生素。

2.慢性宫颈炎：局部物理治疗。

七、盆腔炎症（不一定会考）

一、发病诱因

1.性活动与年龄：盆腔炎性疾病多发生在性活跃期妇女。

2.下生殖道感染。

3.宫腔内手术操作后感染。

4.性卫生不良。

5.邻近器官炎症直接蔓延：如阑尾炎、腹膜炎等，病原体以大肠埃希菌多见。

二、病理：根据发生的部位分为：

1.急性子宫内膜炎(最常见的原因)及子宫肌炎。

2.急性输卵管炎、输卵管积脓、输卵管卵巢脓肿。

3.急性盆腔腹膜炎：脓液积聚在直肠子宫陷凹形成盆腔脓肿。

4.急性盆腔结缔组织炎：以宫旁结缔组织炎最常见。

三、临床表现及诊断

常见症状为●下腹痛、发热、阴道分泌物增多+盆腔手术操作史。

妇科检查有宫颈举痛或宫体压痛或附件区压痛。

如果下腹部有压痛、反跳痛及肌紧张，说明累及腹膜了。

宫旁结缔组织炎时，可扪及宫旁一侧或两侧片状增厚。

四、处理：抗生素、支持疗法、手术治疗。

八、生殖器结核（超纲）

1、最常见的是输卵管结核，多为双侧性，它最常见的转移方式是血行散播。

2、输卵管结核侵犯子宫内膜引起子宫内膜结核。

3、临床特点：低热盗汗，影响到子宫内膜表现为月经失调，影响到卵巢表现为不孕。

4、辅助检查：子宫输卵管碘油造影：典型的串珠或僵直改变。

5、治疗：抗结核(利福平+异烟肼)。

九、淋病

1、由淋球菌引起，我国最常见的性病。特点是侵袭黏膜，以黏膜的柱状上皮与移行上皮为主。取宫口分泌物查淋球菌。

2、感染途径：性接触感染、间接接触感染、产道感染。

3、临床特征：急性淋病：急性淋球菌盆腔炎多发生在月经期或经后1周内(机体抵抗力下降的时候)。

4、治疗：首选青霉素。

十、梅毒

1.表现：一期：硬下疳；二期：梅毒疹；三期：骨、眼、心脏等各脏器都受累，全身梅毒。

2.治疗：青霉素，如果青霉素过敏就用红霉素。

十一、外阴上皮非瘤样病变（外阴白色病变）

一、外阴硬化性苔藓

典型特征：表皮层过度角化和毛囊角质栓塞，棘细胞层变薄，基底细胞液化变性，上皮角变钝或消失及黑素细胞减少。

二、外阴鳞状上皮增生(外阴奇痒)

典型特征：表皮层角化过度或角化不全，棘细胞层增生、变厚、上皮脚向下延伸，末端钝圆或较尖。

█第16节：女性生殖器官肿瘤（10分左右）

一、外阴癌

1.以鳞状细胞癌最常见。

2.好发部位：大阴唇，多见于60岁以上妇女。

3.典型临床表现：夜间顽固性外阴瘙痒、菜花样赘生物。

4.分期：

0期　原位癌(浸润前癌)基底膜完整。

Ⅰ期　肿瘤局限于外阴和(或)会阴，肿瘤最大径线≤2cm。

Ⅱ期　肿瘤局限于外阴部和(或)会阴，最大径线＞2cm。

Ⅲ期　肿瘤侵犯下列任何部位：下尿道、阴道、肛门和(或)单侧腹股沟淋巴结转移。

Ⅳ期 肿瘤远处有转移。

处理 手术治疗。

●注：除了葡萄胎和绒癌首选化疗，无性细胞癌首选放疗外，其它都手术。

二、子宫肌瘤

是女性生殖器官最常见的良性肿瘤(30-50岁妇女)。

一、分类：根据子宫肌瘤的生长部位分为宫体肌瘤(90%)和宫颈肌瘤。按其与子宫肌壁的关系分为下列三种：

1.肌壁间肌瘤(最常见)

2.浆膜下肌瘤

3.黏膜下肌瘤

二、变性：肌瘤失去原有典型结构称肌瘤变性。

1.玻璃样(透明样)变：最常见

2.囊性变

3.(常考)红色变：多发生在妊娠期或产褥期(子宫肌瘤病人在妊娠期或产褥期突然出现急腹症表现)，肌瘤剖面呈暗红色，质软，腥臭味。

注：产褥期子宫肌瘤红色变需与产褥感染相鉴别：产褥感染有恶露。

三、临床表现

1.子宫肌瘤的临床症状取决于肌瘤的部位、大小、生长速度、有无继发性改变等因素，与肿瘤数目关系不大。肌瘤增大使子宫超过3个月妊娠大小可从腹部触及。

2.月经改变：子宫肌瘤最常见的症状：特别是肌壁间肌瘤和黏膜下肌瘤(浆膜下肌瘤对月经影响不大)。 ●经量增多、经期延长，但周期不变，严重时致贫血。

需与功血相鉴别：功血经期不规则；子宫肌瘤周期不变。

四、处理

1.肌瘤较小、无症状者随访观察，常用药物有亮丙瑞林、戈舍瑞林等。

2.雄激素：拮抗雌激素，促使子宫内膜萎缩，用丙酸睾酮25mg肌肉注射，每5日1次，月经来潮时每日1次。●每月总剂量不超过300mg(必记)。

3.手术指征：子宫超过10周妊娠大小，有慢性失血的手术治疗

（1）年轻或有生育要求的患者用肌瘤切除术。

（2）肌瘤多而大，症状明显，无生育要求的患者行全子宫切除术。

五、子宫肌瘤合并妊娠

1.较大肌瘤可影响胎儿下降导致梗阻性难产。

2.红色变经保守治疗几乎均能缓解，无效者行手术治疗。

注意：子宫腺肌病可有继发性渐进性痛经史，子宫多呈均匀增大。

女性生殖系统三大恶性肿瘤：宫颈癌、子宫内膜癌和卵巢癌

█三、宫颈癌（考3分左右）

一、病因：我国最常见，与●人乳头瘤病毒(HPV)16、18等亚型感染有关。

二、组织发生及病理(鳞状细胞癌外生型最常见)

1.宫颈癌好发部位：宫颈原始鳞柱交界和生理性鳞柱交界之间所形成的区域称移行带区(即鳞状上皮和柱状上皮移行处)

2.柱状上皮转化为鳞状上皮的两种方式：

（1）鳞状上皮化：柱状上皮从表面向下覆盖鳞状上皮，是宫颈糜烂的愈合过程，既不是肿瘤也不是癌前病变。

（2）鳞状上皮化生：柱状上皮从基底部向上取代鳞状上皮，是癌前病变。

3.病理(分2种)：

（1）宫颈上皮内瘤变(CIN，属于癌前病变，经过5-10年会发展为浸润癌)：在一些致病因素刺激下，可发生细胞异型性及组织异型性改变，形成宫颈上皮内瘤变(CIN)，分为3级：

CIN1：宫颈上皮轻度不典型增生，病变局限于上皮层的下1/3

CIN2：宫颈上皮中度不典型增生，病变局限于上皮层的下2/3

●CIN3：包括宫颈上皮重度不典型增生及原位癌

（2）宫颈浸润癌：宫颈上皮内瘤变突破基底层向间质浸润，称为宫颈浸润癌。分为微小浸润癌和浸润癌：

①微小浸润癌(早期浸润性宫颈癌)：肉眼看不到，显微镜下才可以看到，深度不超过5mm，宽度不超过7mm。

②宫颈浸润癌：宫颈上皮内瘤变转变为宫颈浸润癌需要5～10年。

三、转移途径：●直接蔓延最常见，其次是淋巴转移，血行转移极少见。

四、临床分期（考点，必考1分）

●记忆歌诀：

一期宫颈累，A1深度3、A2深度5、B1直径4

二期未达盆，阴上来受累，2B旁浸润

三期肾盆累，3B达盆壁

四期肠受累，4B远处移

0期：原位癌 不破坏基底膜

Ⅰ期：癌灶局限于宫颈（包括累及宫体） 一期宫颈累

ⅠA　 肉眼未见癌灶，仅在显微镜下可见浸润癌

ⅠA1　 间质浸润深度≤3mm，宽度≤7mm A1深度3

ⅠA2　 间质浸润深度＞3mm≤5mm，宽度≤7mm A2深度5

ⅠB　 临床可见癌灶局限于宫颈，或显微镜下可见病变＞ⅠA2

ⅠB1　 临床可见癌灶最大直径≤4cm B1直径4

ⅠB2　 临床可见癌灶最大直径＞4cm

Ⅱ期：癌灶已超出宫颈，但未达盆壁。癌累及阴道，但未达阴道下1/3

二期未达盆，阴上来受累

ⅡA　 无宫旁浸润

●分界线：决定治疗方案，ⅡB期以后不选择手术治疗

ⅡB　 有宫旁浸润 2B旁浸润
Ⅲ期：癌灶扩散至盆壁和(或)累及阴道已达下1/3，或有肾盂积水或肾无功能(非癌所致者除外) 三期肾盆累

ⅢA　 癌累及阴道，已达阴道下1/3，但未达盆壁

ⅢB　 癌浸润宫旁，已达盆壁(冰冻骨盆)，或有肾盂积水或肾无功能者 3B达盆壁
Ⅳ期：癌播散超出真骨盆或癌浸润膀胱黏膜或直肠黏膜 四期肠受累

ⅣA　 癌浸润膀胱黏膜或直肠黏膜

ⅣB　 有远处转移 4B远处移

五、临床表现

●接触性出血(特征性表现，做题时只要一见到接触性出血就可诊断宫颈癌)多数宫颈浸润癌患者常主诉阴道分泌物增多，白色或血性，稀薄如水样，有腥臭，合并感染后有米汤样恶臭阴道分泌物。

六、诊断：●注意区别筛查或确诊

1.筛查：宫颈刮片细胞学检查；

2.确诊：活组织检查。

●七、治疗(考点)

1.宫颈上皮内瘤变(CIN)：

CIN1：定期随访观察；

CIN2-3：子宫全切术；有生育要求者宫颈锥切术。

2.宫颈浸润癌：

IA期：有生育要求者，行宫颈锥形切除术；无生育要求者，子宫切除。

IB、ⅡA期：广泛性子宫切除+盆腔淋巴清扫。

ⅡB、Ⅲ、Ⅳ期：放疗或化疗。

四、子宫内膜癌

多见于老年妇女(外国最常见)。

一、病因

1.雌激素刺激有关：如口服避孕药；不孕症；无排卵性功血等。

2.体质因素：肥胖、高血压、糖尿病称为子宫内膜癌三联征。

3.遗传因素：林奇(Lynch)综合征。

二、癌前病变：内膜上皮内瘤样病变(CIN)分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级(和宫颈癌一样)。

三、病理：子宫内膜癌分为以下类型：●内膜样腺癌(最常见)、黏液癌、透明细胞癌、浆液性乳头状腺癌、鳞癌、未分化癌和混合型等。

四、转移途径：直接蔓延和淋巴转移(主要)，晚期可出现血行转移。

注意：绒毛膜癌主要转移途径为血行转移。

五、分期

●记忆歌诀：

一期宫体累，1B肌深半

二期宫颈累，A腺B间质

三期局部转，浆膜附件A，扩散阴道B，盆腔腹主C

四期远处移

I期：肿瘤局限于子宫体 一期宫体累

IA　 无肌层浸润肿瘤或肿瘤浸润深度＜1/2肌层
IB　 肿瘤浸润深度≥1/2肌层 1B肌深半

Ⅱ期：肿瘤侵犯宫颈间质，但未超出子宫 二期宫颈累

ⅡA　仅宫颈内膜腺体受累 A腺

ⅡB　宫颈间质受累 B间质

Ⅲ期：局部和(或)区域转移 三期局部转

ⅢA　肿瘤浸润至浆膜和(或)附件，腹水/腹腔冲洗液细胞学阳性 浆膜附件A

ⅢB　肿瘤扩散至阴道 扩散阴道B

ⅢC　肿瘤转移至盆腔淋巴结和(或)腹主动脉旁淋巴结 盆腔腹主C

Ⅳ期 四期远处移

ⅣA　肿瘤浸润膀胱和(或)直肠黏膜

ⅣB　远处转移(不包括阴道、盆腔腹膜、附件及腹主动脉旁淋巴结转移，但包括腹腔内其他淋巴结转移)

六、临床表现：●绝经后阴道流血(特征性表现)。

七、诊断

1.首选：超声检查

2.确诊：分段诊刮(最常用最有价值)+子宫内膜活检

注：分段诊刮：两个刮勺

第一个刮勺刮宫颈：有癌细胞，提示宫颈癌；

第二个刮勺刮子宫内膜：有癌细胞，提示子宫内膜癌；

两个刮勺都有癌细胞：子宫内膜癌转移到宫颈(Ⅱ期)。

八、治疗：首选手术治疗。

Ⅰ期：筋膜外全子宫+双侧附件切除，加或不加盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫。

Ⅱ期：改良广泛性子宫、双侧附件切除+淋巴结清扫。

晚期及复发者：肿瘤细胞减灭术或大剂量孕激素治疗(6个月)。

五、卵巢肿瘤

卵巢恶性肿瘤死亡率最高。

一、组织学分类及分级

1.组织学分类

（1）上皮性肿瘤(最常见)：主要来源于卵巢表面的生发上皮。

①浆液性：向输卵管方向转移。

②黏液性：向宫颈粘膜方向转移。

③子宫内膜样肿瘤：向子宫内膜方向转移。

（2）生殖细胞肿瘤：来源于胚胎性腺的原始生殖细胞(好发于儿童和青少年)，如无性细胞瘤、畸胎瘤、内胚窦瘤、绒毛膜癌(●只要出现胎、胚、绒毛、无性，就是生殖细胞肿瘤)。

（3）性索间质肿瘤：如颗粒细胞瘤(易引起子宫内膜增生)。

（4）转移性肿瘤：如库肯博格瘤(由胃癌种植转移)。

二、转移途径：直接蔓延和腹腔种植、淋巴转移。横膈为转移好发部位，尤其右膈下淋巴从密集，最易受侵犯。

三、病理

1.卵巢上皮性肿瘤：好发于50-60岁妇女。

（1）浆液性囊腺瘤：

①浆液性囊腺瘤是良性，多为单侧。

②●浆液性囊腺癌(●卵巢恶性肿瘤最常见的类型)：多为双侧。

（2）黏液性囊腺瘤：良性，多为单侧，体积巨大。多房，充满胶冻样黏液。

（3）卵巢内膜样肿瘤：少见，常并发子宫内膜癌。

2.卵巢生殖细胞肿瘤：好发于儿童及青少年，青春期前的发生率占60%～90%。

●（1）畸胎瘤：

①成熟畸胎瘤(皮样囊肿)：最常见的卵巢良性肿瘤。好发于20-40岁女性。

②高度特异性畸胎瘤：如卵巢甲状腺肿可以分泌甲状腺素，引起甲亢。

③未成熟畸胎瘤：恶性肿瘤，可出现●恶性程度逆转现象。好发于11-19岁女性。

（2）无性细胞瘤：中度恶性，●对放疗特别敏感，无需手术。

●扩展：无性细胞瘤：放疗；

小细胞肺癌：放疗；

绒癌：化疗；

高泌乳素瘤：溴隐亭。

（3）卵巢卵黄囊瘤(内胚窦瘤)：高度恶性，预后差。患者血清●AFP浓度较高，是诊断及治疗监护的重要标志物。好发于儿童、年轻妇女。

注：内科查AFP：肝癌

产科查AFP：胎儿神经管畸型

妇科查AFP：内胚窦瘤

3.卵巢性索间质肿瘤：

（1）颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤(恶性不高)：●分泌大量雌激素，常合并子宫内膜增生，长期增生可导致腺癌。镜下细胞核呈咖啡豆样，可见Call-Exner小体。

●（2）纤维瘤(梅格斯Meigs综合征)：出现胸腹水。

4.卵巢转移性肿瘤：库肯伯格瘤为转移性腺癌，镜下可见印戒细胞。

四、诊断

1.首选：B超。

2.肿瘤标志物：

●CA125(上皮性卵巢癌)对浆液性腺癌敏感性较高，可用于病情监测和疗效评估；

AFP(内胚窦瘤即卵黄囊瘤)；

雌激素(颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤)；

雄激素(支持-间质细胞瘤)；

睾酮(睾丸母细胞瘤)；

hCG(原发性卵巢绒癌)；

CEA(肠癌)。

五、并发症：蒂扭转、破裂、感染、恶变四大并发症。

蒂扭转：为常见的妇科急腹症，常发生于皮样囊肿，多在体位改变时发生，典型症状是突发一侧下腹剧痛，妇科检查触及肿物张力大，压痛，尤以瘤蒂部压痛明显。尽快剖腹探查或腹腔镜检查。

六、治疗 初次治疗手术为主。

1.手术：●无性细胞瘤对放疗敏感，其他肿瘤都选择手术。

2.化疗：IA期、分化I级患者不需要化疗，其他患者均需化疗。早期患者3-6个月；晚期患者6-8个月。

（1）●卵巢上皮性癌对化疗敏感：铂类+紫杉醇为一线化疗标准。

（2）恶性生殖细胞肿瘤：BEP：博来霉素+依托泊苷+顺铂；EP：依托泊苷+顺铂；VIP：顺铂+长春碱+异环磷酰胺。

3.黏液性肿瘤(不存在CA125)应行阑尾切除。

第17节：妊娠滋养细胞疾病

妊娠滋养细胞疾病(GTD)包括：良性葡萄胎、侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌。

●共同特点：1.子宫异常增大；2.hCG异常增高。

一、葡萄胎

一、发病相关因素

1.完全性葡萄胎：没有正常的胚胎组织(是由一个无功能或失活的单倍体空卵与一个单倍体精子受精，自身复制成为二倍体)。完全性葡萄胎的染色体核型均来自父系，90%为46XX，但也有10%为46XY。停经后阴道流血为最常见症状。

2.部分性葡萄胎：还有部分正常的绒毛胚胎组织。90%以上为三倍体(由一个正常单倍体卵子和两个正常单倍体精子受精，即一个受精卵+一个精子，这样就多出了一套来自父方的染色体)。

二、临床表现：●葡萄胎=子宫异常增大+hCG异常升高。

1.子宫异常增大：大于停经月份。

2.血清hCG水平异常升高。

3.●卵巢黄素化囊肿：双附件区有包块，无需治疗(特征性表现)。

三、诊断

1.●子宫大于停经月份+血清hCG水平升高=葡萄胎。

2.B超检查显示宫腔内充满不均质密集状或短条状回声，呈“●落雪状、小囊泡或蜂窝状”(特征性表现)。

四、治疗

1.首选清宫：●一经确诊，在备血下清宫，刮出物送病理学检查。

2.卵巢黄素化囊肿一般不需处理，葡萄胎清除后2-4个月可自行消退。

3.●预防性化疗：(完全性葡萄胎的恶变率在15%左右)。

对具有下列高危因素的，清宫后要进行预防性化疗：①β-hCG值过高；②子宫明显大；③卵巢黄素化囊肿直径＞6cm；④年龄＞40岁。

预防性化疗方案：甲氨蝶呤+氟尿嘧啶。部分性葡萄胎不作预防性化疗。

4.子宫切除术：有高危因素、年龄＞40岁、无生育要求者可行全子宫切除术。

5.●自然转归与随访(考点)

（1）葡萄胎清宫后每周1次行hCG定量测定、B超和胸片(容易肺部转移)；

（2）每次随访应注意有无异常阴道流血、咳嗽、咯血等症状，必须随访1年；

（3）葡萄胎排空后必须严格避孕1年，首选避孕套。一般不选用宫内节育器。

二、妊娠滋养细胞肿瘤

包括侵蚀性葡萄胎、绒癌及少见的胎盘部位滋养细胞肿瘤和上皮样滋养细胞肿瘤。

一、●病理的区别

1.侵蚀性葡萄胎：葡萄胎侵蚀到子宫肌层，里面有绒毛结构或退化的绒毛阴影。

2.绒癌：肿瘤中不含间质和自身血管，无绒毛或水泡状结构。

二、●病史的区别

1.侵蚀性葡萄胎：葡萄胎清宫术后6个月内发病。

2.绒癌：葡萄胎清宫后1年以上发病或从未得过葡萄胎、流产、分娩、异位妊娠者。

三、临床表现及诊断

1.●绒癌主要经血行播散；最常见转移部位是肺，所以复查用X片；其次是阴道、盆腔、肝、脑等，共同症状：局部出血。侵蚀性葡萄胎少见。

2.首选B超：肌层内可见无包膜的强回声团块。

3.组织学诊断：滋养细胞肿瘤的确诊依靠组织学检查，可通过刮宫标本进行组织学诊断。

4.滋养细胞肿瘤解剖学分期：

Ⅰ期：病变局限于子宫；

Ⅱ期：病变扩散附件，但仍局限于生殖器官；

Ⅲ期：病变转移至肺，有或无生殖系统病变；

(●注：绒癌、侵蚀性葡萄胎都有可能肺转移)

Ⅳ期：所有其他部位转移。

四、治疗

1.侵蚀性葡萄胎和绒癌：化疗效果最好(特异性)。

2.药物：甲氨蝶呤、放线菌素D(更生霉素)、氟尿嘧啶、环磷酰胺、依托泊苷等。

3.方案：首选EMA-CO方案(依托泊苷+放线菌素D+甲氨蝶呤)或更生霉素(KSM)+氟尿嘧啶(5-Fu)。

第18节：生殖内分泌疾病

一、功能失调性子宫出血（宫血）

分为无排卵性功血和排卵性功血两类：

一、无排卵性功能失调性子宫出血

1.病因：一般好发于青春期和更年期(卵巢功能都不稳定)。无排卵性功血时，子宫内膜仅有单一雌激素刺激而无孕激素对抗，可发生雌激素突破性或撤退性出血。在青春期，大脑中枢对雌激素的正反馈存在缺陷，FSH持续低水平，无LH陡直高峰形成而不能排卵。

●理解：由于卵巢出问题不排卵了，黄体就没有出现，体内只有雌激素而无孕激素，子宫内膜一直处于增生期，而无分泌期(没有双向体温)，增生程度取决于雌激素水平，只要雌激素水平一低，就会出现子宫内膜脱落，形成无排卵性功血(刮宫只能见到羊齿状结晶，找不到椭圆体)，所以月经周期紊乱，子宫不规则出血。

2.病理

（1）子宫内膜增生症

①单纯型增生

②复杂性增生：腺体增生明显，成背靠背现象。

③不典型增生：属癌前病变。

（2）增生期子宫内膜

（3）萎缩型子宫内膜

3.临床表现

●最常见的症状：子宫不规则出血、月经周期紊乱(考点)，经期长短不一且出血量多少不一，出血期无下腹疼痛。

宫血需与子宫肌瘤相鉴别：子宫肌瘤引起子宫出血的周期规则。

4.诊断及鉴别诊断

●（1）诊断性刮宫(既可以诊断，又可以止血)：已婚患者首选方法。

（2）B超(未婚患者)：查看子宫内膜厚度。

（3）基础体温测定：呈单相型体温，提示无排卵。

5.治疗(了解)：

（1）青春期：止血、调整月经周期、促排卵；

主要措施：以止血为主：用雌激素止血，用药20天左右，在用雌激素11天左右加用孕激素，同时停药，形成人工激素周期。

调整月经周期：通过药物建立人工月经周期，可采用雌孕激素序贯疗法或雌孕激素联合疗法。

促排卵：枸橼酸氯米芬(CC)。

（2）绝经过渡期：止血、调整月经周期、防止子宫内膜病变。

主要措施：以刮宫为主。

二、排卵性功能失调性子宫出血

1.黄体功能不足：指有卵泡发育及排卵，但黄体期孕激素分泌不足或黄体过早衰退，黄体周期缩短(不足14天)，相应的月经提前，周期缩短，其他一切正常。这一时期主要是在经前期。●特征性表现：月经提前出现、周期缩短(早死)。

2.子宫内膜不规则脱落：萎缩过程延长，导致子宫内膜不规则脱落，又称黄体萎缩不全，导致黄体期延长，子宫内膜一直处于分泌期，甚至第二个周期的增生期到来，分泌期还没结束，所以就形成了一个增生期与分泌期同时存在的情况，这一时期主要是在月经后5-6日，所以这个时候行诊刮最合适。●特征性表现：月经正常出现、经期延长但周期正常(死不了)。

注：无排卵性和排卵性功血的鉴别：

无排卵性：月经周期不规则，长短不一；基础体温单相，无高温相。

排卵性：月经周期规则；基础体温双相，高温相短。

3.治疗：孕激素治疗。

二、闭经（理解4个环节）

闭经分为原发性和继发性两类。

1.原发性闭经是指女性第二性征存在或缺乏，＞15或13岁仍无月经来潮(该来没来)；

2.继发性闭经是指以往曾建立规律月经，但因某种病理原因而出现月经停止6个月以上(来了又停了)。

一、病因分类：下丘脑→垂体→卵巢→子宫→阴道轴

1.子宫性闭经：由于子宫内膜受损或对卵巢激素不能产生正常反应所引起的闭经。

（1）●Asherman(阿斯曼)综合征：最常见的子宫性闭经，人流刮宫过度引起；

（2）子宫内膜炎、子宫内膜结核。

2.卵巢性闭经：由于卵巢雌孕激素分泌减少，负反馈引起FSH、LH分泌增多，提示病变在卵巢（如下图）。●特纳综合征：先天性卵巢发育不全或缺如。

3.垂体性闭经：●希恩(Sheehan)综合征：最常见的垂体性闭经，由产后大出血引起。

4.●下丘脑性闭经：最常见的闭经。

二、诊断及诊断步骤（重点、难点、必考点）

一个闭经的病人到底是哪里出问题，就要从子宫到下丘脑一步步往上查，具体步骤如下：药物撤退试验和垂体兴奋试验

升高提示卵巢性闭经

促性腺激素释放激素

↓

三、处理

1.替代治疗：缺什么补什么；

2.手术治疗：肿瘤。

四、高催乳激素血症(考点)

1.高催乳激素血症=闭经+泌乳。

2.病因：血液中PRL(催乳激素)增高，同时分泌促性腺激素抑制激素，导致促性腺激素和雌激素分泌减少，引起闭经。

3.治疗：●溴隐亭。

三、多囊卵巢综合征

三大症状：持续性无排卵、高雄激素和胰岛素抵抗。

一、临床表现

1.月经失调(月经稀发或闭经)与不孕。

2.多毛、痤疮：不同程度的多毛，阴毛分布呈男性化，伴有面部痤疮。

3.肥胖。

4.黑棘皮症。

二、治疗：①常用短效避孕药，周期性应用；②孕激素后半周期疗法；③糖皮质激素；④螺内酯；⑤氯米芬等诱发排卵，易发生卵巢过度刺激综合征；⑥手术治疗。

纠正月经紊乱，建立排卵性月经周期，改善生殖功能，达到妊娠目的，降低血雄激素水平，促排卵。

四、绝经综合征（更年期综合征）

1.绝经综合征是指绝经前后妇女出现性激素波动或减少所致的一系列躯体和精神心理症状。

2.内分泌变化：性激素减少、促性腺激素上升、GnRH上升。

3.临床表现：月经紊乱、血管舒活症状(潮热：雌激素降低的特征性症状)、泌尿生殖道症状、骨质疏松、阿尔茨海默病、心血管病变等。

4.治疗：补充雌、孕激素。

第19节：子宫内膜异位症及子宫腺肌病

一、子宫内膜异位症

一、概念与病因

1.子宫内膜异位症又叫巧克力囊肿，指具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔以外的身体其他部位时称子宫内膜异位症。

2.卵巢是子宫内膜异位症最常见的部位，其次是宫骶韧带、子宫、直肠子宫陷凹、腹膜脏层等。

二、病理：由于子宫内膜跑到其它地方去了，但是它仍然受雌孕激素的影响，不管长在哪里每个月都会引起出血，易导致血肿机化、粘连，形成像巧克力样囊肿。

镜检：异位内膜可随卵巢周期变化而有增生或分泌改变，但其改变与子宫内膜并不同步，多为增生期改变。异位内膜极少恶变。

三、临床表现

（一）症状：

1.痛经：●继发性痛经进行性加重。

2.不孕：高达40%。

3.月经失调：月经量增多、经期延长，不会引起闭经。

4.性交痛。

（二）●典型体征：子宫后倾固定，直肠子宫陷凹、宫骶韧带或子宫后壁下段等部位可触及痛性结节，一侧或双侧附件区触及囊实性包块(卵巢异位囊肿)。

四、诊断

1.腹腔镜+组织检查(金标准)：是目前确诊内异症的可靠方法，还可进行临床分期。

2.抗子宫内膜抗体：为内异症的标志性抗体；B超鉴别卵巢异位囊肿与阴道直肠隔内异症；血清CA125可监测疗效和复发情况。

五、处理：目的是减轻及控制疼痛、治疗不孕及促进生育、减缩及去除病灶、预防及减少复发。

1.●假孕疗法(主要方法)：人为使用性激素(不能单一应用雌激素)，抑制雌激素合成，暂时切断下丘脑-垂体-卵巢轴，产生类似妊娠的人工闭经，使异位子宫内膜蒌缩。

2.手术治疗：有卵巢子宫内膜异位囊肿需要手术治疗。首选腹腔镜手术。

（1）保留卵巢功能的手术：适用于药物治疗无效、年轻和有生育要求的患者。

（2）根治性手术：45岁以上重症患者。将子宫、双附件及盆腔内膜病灶切除。

二、子宫腺肌病（出现子宫增大）

一、概念：具有生长功能的子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层称为子宫腺肌病(属于子宫内膜异位症的特殊类型)。

二、临床表现：●继发性痛经进行性加重+子宫呈均匀性增大(一般不超过妊娠12周大小)或局限性隆起(子宫内膜异位症子宫不大)。

子宫内膜异位症与子宫腺肌病的鉴别：是否子宫增大，且后者附件正常。

三、诊断： B超：最常用检查，可以看到子宫增大，子宫肌层增厚，回声不均匀。

四、治疗：

1.药物治疗：年纪轻、有生育要求者，可试用促性腺激素抑制激素(效果不好)；

2.●手术治疗(主要方法)：轻症年轻患者可试行病灶挖出术；症状严重、年龄较大、无生育要求或药物治疗无效者，可行全子宫切除术。

注意：

1.子宫腺肌病的子宫内膜呈增生期改变，偶有局部分泌期改变，是因为异位内膜对孕激素不敏感。

2.无排卵性功血的子宫内膜呈增生期改变，无分泌期改变，是因为受雌激素作用而无孕激素拮抗。

第20节：女性生殖器损伤性疾病（1分）

一、子宫脱垂

一、概念与病因

1.子宫从正常位置沿阴道下降，宫颈外口达坐骨棘水平以下(是由于牵拉子宫的主韧带受损所致)，甚至子宫全部脱出至阴道口以外，称为子宫脱垂。子宫脱垂常伴有阴道前壁和(或)后壁脱垂。

2.病因：分娩损伤最主要、长期腹压增加(长期慢性咳嗽、腹腔积液、习惯性便秘、重体力劳动)。

二、●临床分度(考点)

Ⅰ度：轻型：宫颈外口距处女膜缘＜4cm，未达到处女膜缘；

重型：宫颈外口已达处女膜缘，阴道口可见到宫颈；

Ⅱ度：轻型：宫颈已脱出阴道口，宫体仍在阴道内；

重型：宫颈及部分宫体脱出至阴道口外；

Ⅲ度：宫体全部脱出至阴道口外。

三、临床表现

Ⅰ度患者多无自觉症状；Ⅱ、Ⅲ度患者常有程度不等的腰骶部疼痛或下坠感。

四、处理及预防：无症状者不需治疗；有症状者采用保守治疗或手术治疗。

手术治疗：

1.阴道前后壁修补术：适用于Ⅰ度、Ⅱ度阴道前、后壁脱垂患者。

2.●曼氏(Manchester)手术(常考)：阴道前后壁修补+缩短主韧带+宫颈部分切除术，适用于年龄轻，希望保留子宫的Ⅱ度、Ⅲ度子宫脱垂伴阴道前、后壁脱垂患者。

3.子宫全切及阴道前后壁修补术：适用于年龄较大、不需保留子宫的患者。

4.阴道纵隔形成术：又称Le Fot手术或阴道封闭术，适用于年老体弱不能接受较大手术、不需保留子宫的患者。

二、尿瘘

尿瘘是指生殖道与泌尿道之间有异常通道，尿液也就随这个通道进入生殖道。

一、临床表现

1.漏尿：阴道里漏出尿液。

2.其他继发症状：外阴皮炎，尿路感染，闭经等。

二、治疗：以手术治疗为主。

第21节：不孕症与辅助生殖技术

一、不孕症的概念和分类

有正常性生活、未采取避孕措施1年而未受孕，就是不孕症。

二、不孕症病因

1.女性不孕因素：以输卵管因素和排卵障碍常见。其它还有外阴与阴道因素、宫颈因素、子宫因素。

2.男性不孕因素：主要是精液异常与输精障碍。

三、不孕症检查与诊断

1.卵巢功能检查：B超检测卵泡发育及排卵、基础体温测定(判断无排卵最简单的方法)、阴道脱落细胞及宫颈黏液检查(出现椭圆体说明有排卵)、月经期前子宫内膜活组织检查(最好在月经周期的26-27天，因为这时内膜处于分泌期)、垂体促性腺激素测定等，了解卵巢有无排卵及黄体功能等。

注：一般题干里出现月经规律，就是提示有排卵。

2.输卵管通畅试验：子宫输卵管碘油造影(HSG)检查输卵管是否通畅。

四、不孕症治疗

1.治疗原则是针对病因治疗。

2.无排卵患者可以诱发排卵：常用药枸橼酸氯米芬(CC)。

五、辅助生殖技术概念、方法

1.人工授精、体外受精与胚胎移植。

2. 精子来源必须保密；一个人最多只能献5个精子。

第22节：计划生育

一、宫内节育器避孕

一、种类

1.惰性宫内节育器(第一代IUD)：阻碍受精卵着床。

2.活性宫内节育器(第二代IUD)：其内含有活性物质如Cu2+、激素及药物等。

（1）含铜宫内节育器：目前是我国应用最广泛的IUD。

带铜T形宫内节育器(TCu-IUD)：最常用。

带铜V型宫内节育器(VCu-IUD)：避孕效果好，但是较易引起出血。

（2）含药宫内节育器：包括含孕激素IUD(曼月乐)和含吲哚美辛IUD。

二、避孕机制：杀精毒胚作用和干扰着床。

三、放置与取出：节育器一般可以放置5-8年，多至15或20年。

1.宫内节育器放置术

（1）●禁忌证：①妊娠或可疑妊娠；●②生殖道急性炎症(常考)；③严重疾患；④生殖器宫肿瘤；⑤生殖器官畸形；⑥宫颈内口过松、重度陈旧性宫颈裂伤或子宫脱垂；⑦有铜过敏；⑧宫腔＜5.5cm或＞9.0cm；●⑨近3个月内有月经失调、阴道不规则流血(常考)。

（2）●放置时间：月经干净3-7日无性生活；人工流产后立即放置；剖宫产后半年放置；产后42天，子宫恢复正常；含孕激素IUD在月经第3日放置；自然流产于转经后放置，药物流产2次正常月经后放置；哺乳期放置前应先排除早孕。

（3）术后注意事项及随访：术后休息3日，1周内忌重体力劳动，2周内忌性交及盆浴等。

2.宫内节育器取出术

（1）适应证：计划再生育或不需避孕，放置期限已满需更换，绝经过渡期停经1年；有并发症经治疗无效；带器妊娠包括宫内外妊娠。

（2）禁忌证：并发生殖道炎症时，先给予抗感染治疗，治愈后再取出IUD。

（3）取器时间：月经干净后3-7日；带器早期妊娠行人流术的同时；带器异位妊娠术前行诊断性刮宫时，或术后出院前取出；子宫不规则出血者随时取出，并行诊断性刮宫+病理检查。

（4）取环3个月后才能怀孕。

四、不良反应

不规则阴道流血是最常见的副反应，适用于月经稀发的女性。表现为：经量增多、经期延长，一般不需处理，3-6个月逐渐恢复，

五、并发症：节育器异位、嵌顿或断裂、下移或脱落、带器妊娠等。

二、甾体激素药物避孕

激素成分是雌激素和孕激素。

一、避孕机制

●抑制排卵、改变宫颈黏液性状(单孕激素主要机制)、改变子宫内膜形态与功能、改变输卵管的功能。

二、适应证及禁忌证

1.禁忌证：●合并有内科疾病+哺乳期+更年期都不用

①严重心血管疾病、血栓性疾病不宜应用；②急、慢性肝炎或肾炎；③恶性肿瘤，癌前病变；④内分泌疾病；⑤哺乳期不宜使用复方口服避孕药；⑥年龄＞35岁吸烟妇女服用避孕药，增加心血管疾病发病率；⑦精神病长期服药；⑧有严重偏头痛。

2.适应证：生育年龄的健康妇女均可用。尤其适用于宫颈糜烂(避孕药对宫颈糜烂有治疗作用)、月经过多过频(可以调节月经量)。

3.口服避孕药停药6个月后才能怀孕。

三、常用类型及用法（考点）

1.●探亲避孕药的用法：房事前8小时吃1片，当晚吃1片，以后每晚吃1片，直到探亲结束后次日早晨加服1片。适用于两地分居的夫妻。

2.短效口服避孕药的用法：自月经周期第5天开始，每晚1片，连服22日。

四、不良反应及处理

1.类早孕反应：食欲不振、恶心、呕吐、乏力，头晕等。

2.阴道不规则流血：月经前半期出血，说明雌激素不够，补雌激素；后半期出血，说明孕激素不够，补孕激素。

3.闭经

4.体重增加

5.头痛、复视、乳房胀痛及皮肤问题：面部出现淡褐色色素沉着。

三、屏障避孕

男用避孕套：适用于新婚夫妇暂时避孕。

1.优点：有防止性传播性疾病和避孕作用。

2.禁忌症：宫颈糜烂。

四、其它避孕

1.紧急避孕：事后避孕，如孕婷、米非司酮(抗孕激素制剂)，适用于72小时内。

2.安全期避孕：适用于周期规则妇女，排卵通常发生在下次月经前14日左右，据此推算出排卵前后4-5日为易受孕期，其余时间视为安全期。

五、输卵管绝育术（结扎）

通过手术将输卵管结扎，阻断精子与卵子相遇而达到绝育。

一、适应证：不想再要孩子且无禁忌症，有严重疾病不宜生育的。

二、手术时间的选择

●非孕妇女在月经干净后3-4日。人工流产或分娩后宜在48小时内进行。

三、并发症：出血或血肿、感染、损伤、输卵管再通。

六、人工流产术（妊娠14周以内）

一、药物流产

1.米非司酮+米索前列醇：适用于年龄＜40岁，妊娠≤49日的健康妇女。

2.利凡诺羊膜腔注射：适用于妊娠中晚期。

二、●手术流产(重点、考点，1-2分)

人工手术流产包括吸宫术和钳刮术：

1.吸宫术：妊娠10周以内；生殖道炎症、各种疾病急性期、全身情况差不能耐受、术前两次体温≥37.5℃等禁忌手术。

2.钳刮术：妊娠10-14周。

并发症：

1.子宫穿孔：是人工流产手术时的严重并发症。

（1）正常宫深8-10cm，如果探针进入子宫≥10cm，提示子宫穿孔。

（2）吸宫时吸出黄色脂肪样组织(肠系膜)，提示子宫穿孔。

处理：①立即停止手术；②如穿孔小，手术已完成，可肌注缩宫素和抗感染，观察生命体征，可自动闭合；若宫内组织未吸净，应由有经验的医生完成吸宫；③如果穿孔大，剖腹探查。

2.●人工流产综合反应(常考点)：术中或术毕出现心动过缓、心律不齐、面色苍白、头昏、胸闷、大汗淋漓，严重者甚至出现血压下降、昏厥、抽搐等迷走神经兴奋症状。

处理：①立即停止手术；②阿托品静脉注射。

3.●吸宫不全(常考点)：是人工流产术后的常见并发症。

表现：●术后阴道流血时间＞10日，流血停止后又多量流血。

处理：①无感染：应尽早行刮宫术，刮出物送病理检查，术后给予抗生素预防感染。②感染：控制感染后再行刮宫术。

三、依沙吖啶引产术

胎儿及胎盘24-48小时排出，若引产72小时仍无宫缩，可考虑再用一次，如无效改用其他办法。

四、避孕方法的知情选择

1.新婚夫妇：首选短效口服避孕药，如果几个月后准备生孩子首选避孕套。

2.有慢性肝炎、传染病者：首选避孕套。

3.哺乳期：首选避孕套。

4.绝经过渡期：首选避孕套，不能用避孕药，会导致体内激素更加紊乱。

5.有宫颈糜烂者：首选口服避孕药。

6.经期长、经量多、痛经者：首选口服避孕药。

7.经量稀发者：放置宫内节育器。